妇科病史及检查解析.ppt

妇科病史及检查 主要内容 妇科病史及检查 妇科病史 妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性 妇科病史 病史采集方法: 态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免 暗示和主观臆测 外院转诊者－－索阅病情介绍 危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问 妇科病史 病史内容: 一般项目(general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (present illness) 既往史 ( past history) 个人史 (personal history) 月经史 (menstrual history) 婚育史 (marital and reproductive history) 家族史 (family history) 妇科病史 一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等 主诉 (chief complaints) 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 多个主要症状，按照时间顺序写 现病史 (present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 妇科病史 既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等 个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 家族史 (family history) 直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者 妇科病史 月经史(menstrual history) 初潮年龄 月经周期 经期持续时间 经量 经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适 末次月经日期(last menstrual period， LMP) 前次月经(previous menstrual period, PMP） 绝经年龄 阴道分泌物情况 月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2008年8月5日可表示为 5 28－30 妇科病史 婚育史 (marital and reproductive history) 婚姻史 婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况 生育史 妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 计划生育方式 妇科病史及检查 体格检查 体格检查 全身检查 一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 腹部检查 视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等 叩诊－－移动性浊音等 听诊－－肠鸣音等 若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等 体格检查 盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件 体格检查 盆腔检查的基本要求 关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 检查前应排空膀胱，必要时导尿 每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查 体格检查 盆腔检查的方法及歨骤 阴道窥器的使用 双合诊 三合诊 直肠－腹部诊 妇科检查 外阴部检查 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等 妇科检查 阴道窥器检查