如何改进我们的麻醉详解.ppt

麻醉深度及其监测如何改进我们的麻醉？ 于布为 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 一 麻醉深度 通过增加麻醉深度完全消除内隐记忆的观点是否正确？ 深麻醉对于学习记忆功能的影响还是未知。 手术和创伤发生时中枢杏仁核，基底神经节，小脑区域的内分泌激素，儿茶酚胺类物质增加被认为与内隐记忆的形成有关,并不依赖于麻醉深度。 (Iselin-Chaves IA, et al. Anesthesiology. 2005; 103:925–33, Deeprose C, et al. British Journal of Anaesthesia. 2004, 92: 171-7) 手术过程中麻醉深度波动与内隐记忆形成有关。 (Chantal Kerssens, et al. Anesthesiology. 2005; 102:57–62) 相对于中性词语，带有负性情感的词汇更容易形成内隐记忆。 (Gidron Y, et al. Neuroreport, 2002,13: 139-142) 内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。 哲学层面的麻醉不代表可以完成手术 MAC的概念和意义 “麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度。 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动。 新的用药组合出现，可改变传统的麻醉方法。 通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入麻醉状态 当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已。 传统麻醉深度观念的缺陷： 根据刺激强度不断变化的手术操作而改变麻醉深度， 易产生麻醉过浅和或过深。 无法科学合理地评价伤害性刺激反应。 二 关于麻醉深度监测 意识监测（镇静深度监测） 肌松监测：技术成熟，药物作用效果明确 伤害性感受监测： 指搏脉压图与伤害性感受的关系 存在外界伤害性刺激时，灌注指数与肾动脉血流量的波动一致。 外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感受的程度。 指脉波型是“理想麻醉状态”的一个重要指标。 仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 。 三 如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动 不可以牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法维持循环稳定 不可以所谓“循征医学”的结论，通过小剂量升压药物维持循环稳定 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分 目前欧美国家流行的在麻醉中使用?受体-阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念。 我们敢于接受改变现状的挑战吗？！ 我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？ 我们一定要跟着国外专家的意见走而不能有自己的理论、观念和创新吗？ 从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓“麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？ 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 临床麻 醉层面 （深度分级） 哲学层面 （意识消失） 外界刺激 记忆 意识 内 隐 记 忆 外 显 记 忆 陈述性记忆 （外显记忆） 事件记忆 （生活中的事件 和插曲） 语义记忆 （一般和专业知识） 非陈述性记忆 （内隐记忆） 技术和操作 （知道如何做） 启动效应 （增强对近期经历 事件的辨别能力） 意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否 逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？ 伤害性 感受 意识 疼痛 0.6MAC 意识消失 1MAC 50％患者不发生体动反应 1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应 1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应