安徽省三级医院评审管理组检查手册指导.ppt

检查前的准备：（建议） 1、地点的准备，最好安排五个点。 2、资料的准备，按个小组所检查的范围，将备查材料相当集中，便以评审员查看。 3、医院管理组织机构图，各级干部名单与分工表。 4、医院建筑与科室布局平面图。 5、年度的工作计划与执行记录。 6、当前正在执行的规章制度、岗位职责、操作规程、工作指南、应急预案、相关书面文档（原始）与法律法规文件。 实行追踪检查方法为主，“重点/核心标准”有*标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注 有没有、做没做、怎么样——实际把握 4．2 评审方法及要求 （5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。 （6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。 （7）通过计算机检查耗材、图书管理情况。 四、管理各小组检查内容及方法要点 4．2 评审方法及要求 （8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。 （9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．1 E组负责检查 第一章 坚持医院公益性 （四）应急管理1.4.4.2、1.4.5 第二章 医院服务 （八）就诊环境管理 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．1 E组负责检查 第六章 医院管理 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范） （八）后勤保障管理 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．2、评审方法及要求： （1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．2、评审方法及要求： （2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。 （3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．2、评审方法及要求： （4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。 （5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告， 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．2、评审方法及要求： （6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。 （7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。 四、管理各小组检查内容及方法要点 5．2、评审方法及要求： （8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。 四、管理各小组检查内容及方法要点 1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。 五、相关说明 2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。 五、相关说明 3、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 五、相关说明 谢谢 * * 2012年8月 安徽省三级医院评审管理组检查手册 依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有