骨科完整病例.doc

完整住院病历（一） 姓名 成心日 出生地 湖南娄底 性别 男 民族 汉族 年龄34岁 职业 农民 婚姻 已婚 住址 湖南娄底娄星区西阳乡 联系电 电子邮件（E-mail）无 入院时间2011.05.03 11:30 记录时间2011.05.03 12:30 病史陈述者 患者本人 入院方式 担架 主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。 既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。 2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。 3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。 4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。 5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 完整住院病历（二） 8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。 个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。 体格检查 T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg. 一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。 皮 肤：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。 头 部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇发绀，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈静脉充盈。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙不宽，胸壁无压痛，胸壁静脉未见曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。 肺：望诊：呼吸运动平稳，对称，节律规则。 叩诊：双肺叩诊过清音，右肺尖宽3.5cm，左肺尖宽4.0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间，两肺下降移动度为约2cm 完整住院病历（三） 听诊：双肺呼吸音稍低，双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音，双下肺可闻及湿罗音。语音共振减弱，无胸膜摩擦音。 心脏：望诊：心前区无隆起，未见心脏搏动及异常搏动。 触