髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张诊治中的意义.docxVIP

髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张发病及诊治中的意义髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）于1957年、1965年分别由May、Thurner 和Cockett 首先阐述，也被称为May-Thurner 综合征或Cockett 综合征。其在下肢静脉疾病发病中的作用日益受到重视，本文主要探讨其在下肢静脉曲张（CVI）发病及诊治中的意义髂静脉压迫综合征的概述： 髂静脉受压是一种常见的解剖变异。腹主动脉下行于下腔静脉的左侧, 其分叉后右髂总动脉在双侧髂静脉汇合处跨过左髂总静脉。动脉壁较厚且压力远高于静脉, 当两者挤压时, 静脉必然受压, 加上后方腰椎的挤压使静脉受到损伤，使血管形态与结构发生改变，进而造成不同程度下肢静脉血流动力学异常。1851 年Virchow发现左下肢深静脉血栓的发生率是右下肢的5倍, 但未找到原因。直到1908 年McMurich首次发现了髂总静脉内的粘连结构, 并认为是先天性粘连。1957 年May 等通过430 例尸检发现髂静脉粘连结构的发生率为22%, 并且发生于左侧的概率是右侧的8 倍, 他们将这种发生在髂总静脉汇入下腔静脉口部的粘连命名为“刺状物( spur) ”, 经组织学研究证实为髂静脉壁弹力蛋白和胶原纤维过度增生所致, 并非先天性变异, 其原因为机械性压迫和右髂动脉长期慢性搏动性损伤。其后Cockett 等报道了髂静脉受压综合征的一系列临床特征: 好发于20 ～40 岁的年轻女性, 临床症状包括左下肢疼痛、肿胀、静脉曲张、溃疡和静脉钙化。因而髂静脉受压综合征又称May-Thurner 综合征( 美国) 或Cockett 综合征( 欧洲) 。髂静脉压迫综合征的解剖学特点及发病情况1）、左髂总静脉受压前方髂总动脉及后方向前突出的腰骶椎共同压迫左髂总静脉并且起着同等重要的作用；有人研究，左髂总静脉受压处前后径明显缩窄，比同一水平右髂总静脉前后径的1/3 还小；左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键 。有人统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%。2）、髂静脉腔内粘连结构其粘连结构类型可分为：中央刺型、桥型、粘着型和带型。 而腔粘连结构的成因有先天性和后天性两种不同解释。3）、盆腔其它原因 由盆腔占位病而引起者。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发Cockett型征的可能。此类解剖原因临床相对少见。髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张发病中的意义IVCS主要表现为左下肢静脉曲张、慢性肿胀、慢性溃疡、甚至深静脉血栓形成。有统计显示，IVCS中下肢静脉曲张率高达66.7～82.0%，其中施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。但也有相当部分病人可无明显临床症状，可能与侧支代偿建立较完善，血流动力学影响较小有关。由此可见，下肢静脉曲张中毫无疑问有一部分为IVCS。从发病肢体的分布情况上，董国祥统计国内静脉曲张发病的临床资料，表明左侧下肢静脉曲张发病多于右侧（含双侧发病），约为左：右＝1.25：1，其中仅单侧肢体发病，左：右＝1.52：1。同时左下肢静脉性溃疡发病亦多于右侧（含双侧同时发病），为左：右＝1.37：1，而仅单侧溃疡发病者左：右＝1.51：1。因此认为左下肢静脉系统的解剖异常，即左髂静脉受压可能是重要原因。按近年来的认识，下肢静脉曲张属慢性静脉功能不全（CVI）的最主要的临床表现之一，其发病原因和机制较为复杂，而血流动力学异常及静脉高压是中心环节。临床流行病学研究数据显示，在西方国家，IVCS在有症状的左下肢CVI患者中的发现率高达90%，其在CVI的病理中起了一定的作用。IVCS患者的下肢主干静脉受病理干扰后，常处于亚临床状态，发展可较缓慢，甚至长期保持相对静止。但在临床症状出现前，血流动力学的改变也许早已开始，其液体平衡已处于动态平衡的边缘，只是不为人们所知。长期的静脉高压导致静脉瓣膜逐渐破坏，随后出现静脉返流。而基础病变IVCS的解除，可以在一定程度上缓解下肢静脉高压所致的病理进程，从而避免或减慢了CVI的发生和发展。故IVCS可能是部分CVI的病变基础。翟国均等研究认为，大隐静脉反流与左髂静脉受压有关（P0.05），严重下肢深静脉反流（KistnerⅢ或Ⅳ级）也与左髂总静脉受压有关。吕伯实等研究认为左髂总静脉隔的存在、隔的形状及与髂总静脉间隔的关系可能是引起下肢静脉曲张的另一重要原因之一。2006 年Raju 和Neglen对4024名慢性静脉功能不全患者进行回顾性研