优势病种之上尿路结石.docVIP

上尿路结石中医诊疗案 肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。一、 诊断 1.疼痛和血尿：肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。2.肾区叩击痛及压痛：在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。3.并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。4.无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。5.尿常规：大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。6.尿菌培养：伴感染时应作尿细菌培养。7.24 h尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。8.血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)。9.泌尿系X线平(Kidneyureterbladder,KUB)：90%以上的患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。10.静脉尿路造影(Intravenous urography,IVU)：了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时,可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超过正常值1倍则不能做。11.逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG)：逆行造影不作为常规检查,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。12.B超检查：可作为肾结石的筛选检查方法。能显示2 mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水状况。对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时,不能判定为结石。13.CT：一般不宜作为结石的首选检查,但发现结石的敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊断,可作为重要补充,因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。14.肾图：可了解肾功能损害的程度,提示有无梗阻。15.结石化学成分定性分析：可作为制定防治措施的依据。 以上有第(1)、(2)项阳性可拟诊本病,第(9)+(10)、(11)或(12)项阳性可确诊本病,第(13)项对阴性结石诊断时采用。 二、中医治疗 （一）辨证论治 中药医排石治疗：适用于直径小于0.6 cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。(1)清热利湿、通淋排石: 用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。排石汤加减；金钱草30g,穿破石15g,海金沙30g,内金10g,车前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,党参15g,北芪15g,瞿麦15g， 桑寄生12g，川仲10g。(2)理气活血，通淋排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。方选石苇散+金铃子散加减:金铃子9g,玄胡9g,石韦15g,瞿麦9g,滑石15g,车前子15g,冬葵子9g。(3)补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。方选济生肾气丸加减:熟地10 g,山药15 g,山萸10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,丹皮10，桂枝6g,炙附子4 g,牛膝g,车前子15g。 （二）特色疗法 给予经皮肾镜碎石术后3天以后予以排石汤口服，以清热利湿、通淋排石，每天2次，每位患者服用3天，结果患者残余结石排除率明显提高。 （三）疗效评价及评估 疗效评定标准（术后复查X线片残余结石情况与服药后复查X线片结石残余情况对比） 治愈：残余结石消失； 好转：残余结石明显减少； 无效：残余结石无减少。 三、中医治疗难点分析及应对措施：虽然微创治疗以后结石清除率明显提高，但因为上尿路结石复杂多样，肾盂积水各不相同，而且部分患者对中药耐受性差，故仍然存在难以清除的残余结石。为此术后加强辩证施治，口服中药时间因人而异，复查X线片时间做出相应调整。