创伤骨科手术感染的研究进展.docVIP

创伤骨科手术感染的研究进展 摘要：伤口感染在创伤骨科的临床实践中并不少见，一旦发生就会产生严重的症状并增加患者的治疗费用。尽早发现可以明显改善患者的预后，否则就需要反复住院、多次手术，并需要在感染科医生的协助下长期静脉和/或口服应用抗生素。医护人员有必要充分了解围手术期中导致伤口感染的危险因素并采取适当的措施进行预防。通过了解相关的临床症状、体征和诊断方法，可以减少骨科伤口感染带来的并发症和死亡率。来自Scottsdale?Healthcare?Level?1?Trauma?Center,?Scottsdale,?AZ的Gil?R.?Ortega等通过对必威体育精装版文献的回顾，旨在帮助骨科医生对骨科伤口感染的诊断和治疗有个更充分的了解，原文发表于Current?Orthopaedic?Practice?2013年第25卷上。背景本文中所指的骨科伤口感染包括了手术部位感染和外伤本身导致的伤口感染。美国国家疾病控制中心将手术部位感染定义为手术部位在术后30天或置入假体材料后90天内出现的感染。如今这一标准已被绝大部分的医疗机构和医务人员所接受。手术部位感染的诊断依据包括：手术部位的脓性渗出、手术部位渗液细菌培养阳性、明确的感染症状和体征等。手术部位感染一般可分为切口感染和脏器腔隙间的感染，切口感染又可以进一步分为浅表（皮肤或皮下）感染和深部（深部软组织）感染。此外，手术伤口可以按照微生物污染的程度分为：清洁伤口、疑似污染伤口、污染伤口和感染伤口四类。这种分类方法在术后伤口感染的描述中常常用到。虽然，我们对各种感染源的存在部位和自我复制和转移的特性有了多较为详尽的了解，但仍无法杜绝创伤后伤口感染的发生。方法作者对2008年以后Pubmed、OVID、Cochrane等数据库以“手术部位感染”、“创伤”、“骨科”、“伤口感染”为检索词进行了检索，对符合纳入、排除标准的15篇文献进行了分析。危险因素造成手术部位感染的原因较多，主要与患者本身或手术因素有关。源于患者的危险因素就包括：肥胖、吸烟、红细胞压积降低、血清葡萄糖水平升高、糖尿病等。源于手术的危险因素则包括：失血量超过1L、手术部位既往存在感染、伤口引流时间延长、医生或医院手术经验不足等。其他的一些危险因素还包括术前洗手、抗生素使用、术区皮肤准备、无菌技术和手术时间等。ICU治疗史和Morel-Lavalle′e损伤分级也是不容忽视的危险因素。常见的病原菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。Chen等对开放性骨折病例中MRSA和革兰氏阴性菌感染的发生率进行了回顾，202例开放性骨折的病例中感染率为10%，而在这些感染病例中只有25%为MRSA感染，另有55%为革兰氏阴性菌感染，剩下30%细菌培养阳性的病例为多重致病菌导致的混合感染。外伤性损伤常常会导致应激性高血糖症，而这恰恰增加了术后获得性感染的可能。Richard等对非糖尿病患者发生骨折创伤后的高血糖症和手术部位感染间的关系进行了分析。至少2次测量血糖在200以上或高血糖症指数在1.76以上，即认为是高血糖症。在790例中有294例（37.2%）诊断为高血糖症，其中有4.4%在术后30天内出现了手术部位感染。高血糖症指数在1.76以上的病例共有134例（17%），感染率为7.5%，而其他指数正常的656例的感染率只有1.7%（P0.001）。这提示我们对非糖尿病的创伤骨科患者所发生的高血糖症同样不可忽视。艾滋病患者以往也被认为是手术部位感染的高危人群，但Bates等进行的单盲对照研究却对此持相反的观点，他们通过对609例患者的研究认为CD4低表达并不会增加手术部位感染的发生率。无论是清洁手术，还是污染的开放性骨折手术，HIV阳性和HIV阴性的患者手术部位感染的发生率没有差异。但Guild等的研究仍坚持认为CD4的低表达会导致感染的风险增加。在该研究中，64例CD4值小于300的病例术后感染率为23%，而对照组的感染率只有3.9%。虽然目前的研究结果并不一致，但我们在术后均有必要对伤口情况进行密切的观察。对于CD4和手术部位感染的关系，仍需要进行更深入的临床研究。预测性评分对于创伤骨科的患者来说，充分了解相关危险因素对于预防伤口感染非常重要，但我们还可以通过预测性评分对手术部位感染的风险进行评估。过去，Gustilo和Andrson通常采用分级的方法用于指导创伤性骨折的治疗。Yokoyama等则基于Hannover骨折量表和Gustilo标准制定了一个用于评估四肢开放性骨折的评分系统。他们将肌肉损伤、伤口污染、局部循环障碍等深部感染相关的危险因素纳入该量表。每个深部感染的危险因素分值为0-20分，总分在0-60分。分值越低，开放性骨折感