9—心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断.docVIP

心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断 重点： AMI的诊断中心肌标志物联合应用的概念与使用原则。 冠脉疾病的两级风险预测所涉及的指标以及结果分析。 急性心衰的实验室诊断常用指标以及使用的注意事项。 心肌损伤标志物及其实验诊断 心肌损伤酶学标志物 “心肌酶谱”：门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、а-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 对于心肌损伤的酶学标志物来讲，其具有测定方法成熟、经济、快速等优点，但本身的酶的本质也决定了其出现时间与峰值时间较晚，特异性较差等缺点。 心肌损伤的蛋白类标志物 肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)——Golden standard Features of cTn：high specificity，long half-time period cTn是目前特异性最强、预后价值最好、诊断价值最高、临床应用最广泛的心肌损伤标志物。 肌红蛋白(myoglobin,Myo) Myo的特点：分子量较小（相对分子量17000-18000）、诊断窗口期较早、敏感性强、特异性差 肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass） 在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB 。建议采用CK-MB质量（CK-MB mass）的检测方法。 急性心肌梗死的实验诊断 建议 对疑为 ACS 或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。 cTn（包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。 cTnI 和 cTnT 的临床应用价值相同。 在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB [建议采用CK-MB质量（CK-MB mass）的检测方法]。 发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。 在临床观察了解 MI 后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白、CK或CK-MB 是较好的标志物。 心肌标志物的联合应用 原则：早期标志物（高敏感性）+确诊标志物（高特异性） 心肌标志物用于AMI诊断的循证进展 心肌酶谱（特别是LDH、HBDH）逐渐退出AMI诊断的历史舞台。 经典的蛋白类心肌标志物（cTn、Myo、CK-MBmass）用于诊断AMI的cutoff值被重新确立，新的检测方法不断推出。 新的心肌损伤标志物不断被发现，但其临床应用可行性尚需要循证检验医学的证明。 冠脉事件危险因素标志物及预测 冠脉事件危险因素标志物：TC/HDL、凝血因子（Fbg， Ⅶ因子， PAI–1 ）、同型半胱氨酸（HCY）、高灵敏法检测C反应蛋白（hs-CRP） 心脏功能标志物及其实验诊断 心功能标志物 B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）、N端钠尿肽原（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP） 心力衰竭的实验室诊断 怀疑心衰患者诊断流程： 2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物 NT-proBNP对HF诊断和治疗的评估建议： 慢性心力衰竭时：NT-proBNP 2000 pg/mL 急性心力衰竭时： NT-proBNP不同年龄最优截定点 450-900-1800pg/mL，300pg/mL(排除标准) 住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是治疗有效的目标 如果没有测基线值，急性期治疗的目标应为NT-ProBNP 4000 pg/mL 检测NT-proBNP最理想的两个时间点：基线/发作时和病情稳定后 心衰发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰预后预测都有价值，经治后NT-proBNP改变的百分数更有价值 使用BNP与NT-ProBNP时的注意事项 在解释治疗后 BNP 或 NT-proBNP 测定值的变化时应考虑生物变异因素（如：肥胖；肾小球滤过功能；甲状腺功能；应用雌性激素等）。 BNP 在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NT-proBNP 在体外较稳定。