后肩良性肿瘤病程记录.docVIP

引马乡卫生院 病 程 记 录 姓名：李进京 性别：男 年龄：50岁 科别：外科 床号：05床 住院号：2288 病程记录 2014-09-01 10:00 首次病程记录 病例特点： 因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。患者于10年前无明显诱因发现右肩后方有肿物，轻微颈部酸胀感，近半月来，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊，门诊以“良性肿瘤”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无尿痛、尿频、尿急。 中年男性。否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史；否认肝炎史；否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。 3.查体： T：36.8°C P：76 /分 R：18 /分 BP：128/80 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神良好，表情自如，正常面容，自主体位，查体合作。右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹，无出血点及蜘蛛痣。毛分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 76次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：2014-08-20 心电图 正常范围心电图 初步诊断：良性肿瘤 诊断依据： 右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月。 2.查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。 鉴别诊断： 1.肩部软组织损伤：有外伤史，历时短，症状很少迁延。? 2.恶性肿瘤：生长迅速、活动度差、常伴有淋巴结等的转移。 诊疗计划： 完善相关术前检查。??????????????? 择期手术。 孙贯宇 引马乡卫生院 病 程 记 录 姓名：李进京 性别：男 年龄：50岁 科别：外科 床号：05床 住院号：2288 2014-08-14 16:00 术前小结 简要病情：因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。 术前诊断：良性肿瘤 诊断依据： 1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院 。 2.查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。 手术指征： 1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院 。 2.影响患者工作和生活质量，要求进行手术治疗。 拟施手术名称和方式：良性肿瘤切除术 术前准备：查血常规，血糖，血脂，乙肝五项，心肺透视等。 拟施麻醉方式：局麻 手术者查看患者情况：今日查房患者一般情况可，生命体征平稳，拟于今日11:30在局麻下行良性肿瘤切除术。 手术者：孙贯宇 助手：杜正艳 注意事项：术中注意动作轻柔，仔细操作，有关手术风险性及术后并发症已告知患者，患者及家属表示理解并在相关手术协议书签字为证