crrt的治疗指征.docVIP

ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。 ㈠急性肾功能衰竭 1.治疗时机：2000年初期，Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、无尿(UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH7.1)、氮质血症(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53]。 专家建议指征 尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征[54]。Bou- man C 等对合并ARF的重症患者(n=106例)??? 进行的RCT研究显示，早期血滤组(持续少尿≤12h)的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指数＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55] （Ⅱ级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据]。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间，将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间，以术后连续8小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前，ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据]。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐≤309 μmol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据]。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受RRT）的存活率高于晚期组（平均BUN 43 mmol/L时接受RRT）(39% vs 20%)，然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][ Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间2天接受RRT治疗者，其疗效显著好于肾衰发生时间5天接受RRT治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60]。 ㈡ 全身感染 ⒈治疗指征 血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究[82]。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。 这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]。烧伤伴全身感染