对保险公司参与城镇居民基本不医疗保险试点工作的几点思考.doc

对保险公司参与城镇居民基本医疗保险试点工作的几点思考 　　2008-02-03 　　作为全面建设小康社会的重要目标之一，党的十七大提出要“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”，城镇居民基本医疗保险试点是落实这一任务的重要步骤。保险业充分发挥社会管理功能，积极参与试点工作，取得了实质性突破。2007年11月6日，中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司与沈阳市城镇职工基本医疗保险管理中心签署合作协议，正式承接沈阳市居民大额医疗业务，开创了全国范围内保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的先河。 　　一、保险公司参与城镇居民医疗保险试点工作的模式选择 　　2007年7月，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），召开了全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会，确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市，并决定用三年时间逐步在全国城镇全面推开。城镇居民基本医疗保险制度主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。党的十七大将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗作为国家医疗保障体系的三大支柱。其中，城镇居民基本医疗保险作为建立覆盖城乡居民医疗保障体系的最后一个领域，是党中央、国务院“以人为本”执政理念的重要体现，是关注弱势群体、建设和谐社会的重要举措。 　　保险公司在总结承办城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险经验的基础上，可以考虑通过以下四种模式参与城镇居民基本医疗保险试点工作。 　　模式一：受地方政府委托，全面承办当地城镇居民基本医疗保险业务。通过加强与政府部门的沟通和合作，宣传推广在城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗领域的成功模式和经验，积极争取当地城镇居民基本医疗保险业务的承办资格。按照国务院下发的指导意见，结合当地经济发展水平和现实情况，对当地的各项开办条件进行充分评估，借助自身的专业技术优势，协助政府部门完成保障方案、管理办法、运转流程、实施细则等一系列管理制度的制定。同时，与政府部门协商合作和接受委托的模式，完成业务运行体系的设计和调整，为成功开展城镇居民基本医疗保险试点打好基础。 　　模式二：借助城镇居民基本医疗保险试点工作，推出相应补充医疗保险计划。参照城镇职工补充医疗保险的开办模式，开发适应城镇居民的补充医疗保险方案。借鉴政府开展城镇居民基本医疗保险试点时，在项目动员、基层宣传、保费征缴、财政拨付等方面的经验，强化宣传组织以解决城镇居民分布零散的问题，完善筹资渠道以克服城镇居民收入水平不高的困难，实施综合支援以保证行政、卫生、社保、金融部门的通力合作。 　　模式三：为政府提供专业技术方面的服务。利用保险公司的专业技术平台，向城镇居民基本医疗保险试点项目提供包括健康管理、理赔欺诈调查、电子数据交换、票据结算等方面的专业服务。以服务提供商的角色参与到试点工作中，不断积累客户数据，夯实精算基础，总结运营经验。 　　模式四：提供与城镇居民基本医疗保险相衔接的高层次医疗保险产品和服务。从整体上看，城镇居民基本医疗保险的保障水平较低，主要解决因大病造成的保险保障问题。保险公司可以采取商业化的运营方式，准确定位城镇居民中的细分目标市场，通过推出与基本医疗保险相衔接的更高水平的保障和更优质的服务，满足城镇居民较高层次的医疗保障需求。 　　从目前试点工作进展的情况来看，各地方政府主动承办城镇居民基本医疗保险的积极性较高，保险公司在模式一上取得实质性进展的困难较大，应利用自身经营灵活、技术领先、服务周到的优势，争取在后三种模式上取得突破。 　　二、保险公司承办城镇居民大额医疗保险项目的风险分析 　　（一）参保人群总体健康状况风险。以沈阳市的项目为例，城镇居民大额医疗覆盖的两类人群中，老年人由于机体功能衰退导致健康状况总体不佳，发病率普遍较高，医疗费用花费较大；低保人员、低保边缘户、重度残疾人员等人群由于经济能力差、营养状况和精神状态不佳等原因，“因贫致病”现象普遍，疾病发生概率也较高。参保人群总体健康状况较差是这一业务经营风险的主要来源。 　　（二）自愿参保原则中蕴含的风险。目前，保险公司多选择在居民大额医疗与居民基本医疗捆绑操作的试点城市提供服务。因此，居民大额医疗业务的参保率将取决于居民基本医疗的参保情况。由于居民基本医疗实行自愿参保原则，居民本身组织归属性较弱，动员参保的难度较大，将带来一定的逆选择风险。此外，参保人群经济承受能力较差，大部分人难以一次性交纳保费，这使得居民基本医疗和大额医疗的参保率很难得到保证,保险所需要的大数法则难以建立，风险无法有效分散。 　　（三）数据和经验缺乏带来的风险。整个保险行业都缺乏针对城镇居民的相关医疗费用数据及健康信息，也没有任何经营城镇居民医疗保险的业务经验，业务运行结果很