体外循环中监测及调.docVIP

体外循环手册 ???????????第三章 体外循环中监测及调节 第一节 体外循环中灌注指标及监测 一、生理指标的监测 （一）动脉压 1、监测意义 动脉压是反映血容量、有效灌注流量、血管阻力三者关系的一个指标，是体外循环中评价循环功能最重要的指标之一，但不能完全反映组织灌注的状况。 2、监测方法 多采取动脉穿刺测压，常用的穿刺部位有桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉。 3、标准 1）体外循环中理想的动脉压尚无统一标准，一般成人的桡动脉平均压（MAP）应维持在6.7～12.0kPa(50～80mmHg)，过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。 2）高龄、高血压病、糖尿病等患者因基础血压较高、脑的血流自主调节功能差，应维持较高的动脉压。 3）婴幼儿的动脉压可适当降低，MAP维持在4.0~9.3kPa（30~70mmHg）。 4）文献报道，脑血流的自主调节阈在低温时下移，深低温时成人的阈值由6.7kPa（50mmHg）降至4.0kPa（30mmHg），小儿的阈值降至2.7kPa（20mmHg），故低温时动脉压可适当降低。 4、影响因素 1）动脉压主要由灌注流量及全身动脉阻力决定；动脉阻力主要与血管舒缩力和血液粘滞度有关；血液粘滞度随温度的下降而升高，随血球压积的下降而下降。 2）体外循环初期，动脉压过低的原因 （1）出入量不平衡，腔静脉引流量多于灌注流量。 （2）血液稀释导致血液粘滞度下降，血流阻力下降。 （3）搏动血流消失，微循环血液淤滞，有效循环血量下降。 （4）血管活性物质快速稀释，血管张力下降，外周阻力下降。 （5）合并其它畸形，如动脉导管未闭、肺静脉异位引流等，造成血液分流，使动脉灌注流量不足。 （6）腔静脉引流不畅，影响动脉灌注流量。 （7）小儿血容量较少、缓冲能力差，当预充液温度过低或pH不当时，易造成心缩无力，使血压下降。 （8）灌注前基础差，如血容量不足、酸碱失衡等。 （9）主动脉插管位置不当，包括错位、插入主动脉夹层、插入主动脉某一分支等，使全身灌注不足。 以上原因造成的动脉压下降多为一过性，不会影响患者预后，但低血压的时间过长应采取对策。 3）体外循环中，动脉压过高的原因 （1）麻醉深度不够，应激反应强烈，外周阻力升高。 （2）术前精神过度紧张，体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质。 （3）出入不平衡，灌注流量过高。 （4）晶体液向细胞间质转移，利尿等造成血液浓缩，温度下降使血液粘滞度升高。 （5）儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高。 （6）静脉麻醉剂被体外循环管道吸附，吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。 4、测量方法和外科操作对动脉压的影响 1）不同的测量部位存在压差，如仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大，足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3～2.7kPa（10～20mmHg），舒张压低2.0～2.7kPa（15～20mmHg）。 2）零点漂移和传感器损坏，造成测量误差。 3）动脉穿刺针的方向逆向血流，所测值偏高。 4）偶有桡动脉压比主动脉压低30～40％的情况，原因可能是前臂和手存在大量动静脉短路，复温造成血管扩张不平衡，使桡动脉压偏低。 5）胸骨牵开器过度扩张，特别对肥胖患者，可能压迫腋动脉，引起外周动脉波递减。 （二）中心静脉压（CVP） 1、监测意义 CVP是靠近右房的腔静脉压。体外循环中监测CVP可了解血容量的情况、判断右室功能、反映上下腔静脉的引流状况，并通过测压管路补液或给药。 2、监测方法 体外循环中尽量选用上腔静脉测CVP，目前多采取右侧颈内静脉穿刺测定CVP，因其解剖关系明确、插管容易、并发症少。 3、标准 体外循环中由于落差虹吸效应，静脉引流通畅时CVP应为零或负值。 4、影响因素 1）体外循环近结束时CVP过低，提示低血容量。 2）CVP过高提示静脉引流不畅，原因可能是插管型号不当、大量气体栓阻、引流路径阻塞或落差不足等。CVP过高的主要副作用是脏器有效灌注压下降，组织缺氧，加剧水肿的发生。 3）上腔引流管插入过深，可至一侧颈静脉，影响对侧静脉引流。上腔静脉压升高易造成术后脑水肿。下腔静脉管插管过深可越过肝静脉，易造成腹腔脏器水肿。特别是肝脏的水肿，或插入肝静脉肾脏及下肢静脉回流受阻。 4）右房插管过深，第二梯引流口被下腔静脉壁闭塞，使上腔静脉引流不佳。 5）左上腔夹闭时间过长，脑部和上肢血液回流受阻。 （三）左房压（LAP） 1、监测意义 LAP是反映左室前负荷的可靠指标之一。应用LAP可调节最适的左室充盈度，以期达到合适的心排血量，防止左室过度扩张，监测左心功能和血流动力学变化。心功能差，左室发育不良，完全性大动脉转位矫正术患者，监测LAP有特殊的意义。 2、监测方法 在房间沟与右上肺静脉连接处置管测压，也可切开右房通过房间隔置管测压，Swan-Ga