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032.体外循环在非心脏手术的应用 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-7 16:28:04???浏览数: 4 ? 第三十二章????? 体外循环在非心脏手术的应用 李佳春 ? ?????? 体外循环常规用于心血管外科手术，暂时地替代心肺功能，使心内直视手术或大血管手术得以完成。随着现代科技水平的提高，人工心、人工肺日趋完善，当代灌注管理技术的提高也使得体外循环本身更安全，更普及。 ?????? 由于体外循环具有①气体交换。能够利用氧合器功能将人体内PO2升高，PCO2降低；②调控体温。利用热交换器降低或升高血温使局部或全身的温度改变，以达到调控代谢的目的。③控制局部或周身的循环。插管引流、灌注或阻断循环，提供无血或少血的手术野，以及调节血压或控制局部组织的灌注。④回收失血再利用。肝素抗凝后利用人工心肺机上副泵将术野失血回收、过滤，再进入体外循环重新利用。⑤血液稀释。人工心肺机管路预充的液体参加循环，使血液稀释，改善了微循环，减少了库血的应用等众多优点，使体外循环技术在临床上被越来越广泛地应用。从治疗先天性心脏病，瓣膜病和冠心病等的外科发展到利用体外循环技术进行辅助循环和体外膜肺氧合(ECMO)等(上两章已评述)。不仅如此，还在向非心血管外科，如神经外科、普通外科、泌尿外科、急诊复苏等其它学科发展，并且在临床上进行尝试和获得一些成功的经验。本章就体外循环技术在非心血管外科领域中的应用作一综述，旨在探讨扩大该项技术的临床应用范围，为某些疑难、重症患者提供一救治手段。 ? ? 第一节????? 体外循环技术在神经外科的应用 ? ?????? 一、应用范围及效果 ?????? 早在60年代初Woodhall和他的同事们就将体外循环技术应用在神经外科。他们采用体外循环并深低温停循环技术为一颅内转移肿瘤患者进行了姑息性的治疗。低温44分钟，停循环10分钟，使手术获得了成功。从那以后，许多医疗外科中心就采用了这种方法。Patterson和Ray也应用这种技术治疗了７例颅内动脉瘤，并在临床实践中证明了不开胸、周围血管插管方法的优点远大于开胸插管。由于当时体外循环本身设备和技术的限制，如转碟或鼓泡式氧合器的应用以及变温效率差等诸多因素，出现血液破坏、凝血障碍以及由于低温引起的并发症，如70-80年代Gonski等开胸将体外循环并深低温停循环技术用于巨大或复杂颅内动脉瘤，其术后出血死亡率为40％，并发症达23％。由于对体外循环并发症和死亡率高的顾虑，使得一段时间内，体外循环在神经外科中的应用减少。 ?????? 虽然经典的外科手术加之显微外科的介入使大部分从前不能做的手术能做了，但并不能使所有的患者得到救治，某些颅内病变仍不能切除。1983年Baumgartner和其同事们用局部插管建立体外循环，在深低温停循环下对13例颅内动脉瘤和1例延髓成血管细胞瘤常规手术不能实行的患者进行了手术并无死亡，均获得了良好的手术效果，但静脉栓塞和肺栓塞并发症占29％。 ?????? 80年代全血激活凝血时间测定(ACT)在体外循环中的运用，对肝素化与鱼精蛋白中和起到了指导作用，大大地减少了出血并发症。体外循环设备及技术的改进，如膜肺、微栓过滤器的使用，以及在保护血液有形成份方面的研究使得体外循环并发症大为减少，手术更安全。 ?????? 90年代Mark又用体外循环并深低温停循环技术为4例巨大颅内动脉瘤，3例颅底血管球颈瘤，2例动脉－静脉畸形和1例小脑成血管细胞瘤的患者进行了手术，10例术后没有与体外循环直接有关的并发症及死亡。1例死亡因残余动静脉畸形、脑水肿、出血、脑梗死，另一例为脑积水。因此他们认为使用这种技术对颅内动脉瘤、血管球颈瘤、小脑成血管瘤是必要的，对大的动静脉畸形手术切除也可以尝试。近年来国内一些学者将体外循环技术用于颅内巨大脑膜瘤切除术，亦获得良好效果。相信在体外循环的帮助下，神经外科将能完成某些复杂疑难病症的手术，使某些濒于死亡的患者得到救治。 ?????? 二、方法 ?????? （一）麻醉与监测 ?????? 麻醉为气管内全麻，诱导用硫喷妥钠和芬太尼。肌松剂为Pancuronining和丁二酰胆碱以及吸入剂用异氟醚或氨氟醚等。 ?????? 监测为术中的常规监测，如ECG、桡动脉压、中心静脉压、尿量，温度（体表及中心温度），呼出CO2 以及间断监测血气，血球压积，电解质等。必要时监测颅内压，心输出量等。 ?????? （二）患者体位 ?????? 患者取仰卧位，除外科术野备皮外，亦应准备腹股沟区及胸部，以备插管或胸骨正中切开或体外除颤用。特殊部分如枕下颅骨切除时可取半坐位。 ?????? （三）体外循环的建立 1.深低温停循环或低流量灌注法：早期的颅内手术采用的深低温停循环法多为开胸插管，这样对患者损伤较