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拜城县人民医院2013年5月医疗质量检查反馈 一、科室台账、质量检查问题： 1、外一科： （1）病历： ①各科主任检查病历情况病历无病人签字，入院谈话内容不全，无上级医师手签字上级医师手签字，无病情演变分析及用药分析上级医师手签字，手术分析评估内容填写不全入院谈话记录及签字，病历内辅助检查未分析上级医师手签字，辅助检查未分析。 （2）质量检查： ①运行病历三级医师查房4份未签名，知情告知书提前签字5份，抗菌药物使用强度本月超标，38.47DDD； ②业务学习有记录、未分析学习原因、评价学习效果。 ③医疗质量管理会议有记录。 ④危急值记录规范 ⑤手术部位一处未标记 ⑥辅助申请单书写7份不合格 2、妇产科： （1）运行病历： ①各科主任检查病历情况：138008679患者入院身份确认信息不全，停用抗生素未明确说明药理由未写说明生素使用依据不充分用抗生素理由未说明清楚，更改医嘱情况为说明。 （2）质量检查： ①5份危急值未分析， ②产科病历4日未记录病程记录，上级医师查房未签名2次， ③医疗质量管理会议有记录、有总结。 ④ 自费药品知情告知书、围手术期谈话告知不规范。 ⑤辅助检查单书写不规范。 ⑥抗菌药物使用强度超标，40.24DDD。 3、外二科： （1）运行病历： ①各科主任检查病历情况一次知情谈话记录，术后未及时书写病程记录，医嘱医师未手签字险评估表手术医师未签字，未及时进行知情谈话记录治医师查房记录未签字治医师查房未及时签字，一般个别项目空项。 （2）质量检查： ①术前、术后主刀医生未检查患者，4份；辅助检查单书写不合格4份， ②业务学习有记录、有试卷。未分析学习原因，效果评价。 ③有安全用药管理会议记录，使用抗菌药物微生物送检率不达标； ④临床路径、单病种质控管理材料合格。 ⑤术前准备不够完善。 ⑥交接班与病历不符合。 4、内三科、ICU： （1）各科主任检查病历情况： 科室质量检查病史描述简单，无阴性鉴别意义症状描述，一级查房对病情演变分析不全面，效果评价描述简单，鉴别诊断描述不详细病史诊治经过描述简单，专科情况描述简单，一级查房对病情演变分析不全面，治疗方案描述简单病史描述简单，无阴性鉴别意义症状描述，专科情况描述简单，不规范，无效果评价描述，上级医师查房分析病情描述简单病史主要症状描述不规范，对病情演变及处理效果描述简单，上级医师查房鉴别诊断描述简单，查房内容简单； 内三院超过三日无确诊，130090864日未及时记录病程记录病史内容简单，上级医师查房无内容。 ①运行病历1300877013009097科室住院病历未及时打印及签字，病程记录未打印，病历24小时不打印视为未完成。 ②知情告知书无内容，提前让病人签字， ③危急值K2.44，病程记录有记载，但未记录补钾后血钾变化，无追踪分析，交接班内未记录， ④辅助检查单书写不合格， ⑤业务学习无原因分析及效果评价， ⑥无不良事件上报，抗菌药物使用强度超标43.98DDD ⑦6月1日未交接班 ⑧科室质量会议记录不规范 5、内一科： （1）各科主任检查病历情况病程记录上医师未签字级医师查房病情分析不全，药物副作用未告知，上级医师查房队诊断病情分析不全，化验单眉栏项未标记、阳性结果未标记，无重要辅助检查病历病程记录上医师未签字，医嘱更改无理由，无重要脏器功能评估生意外未告知，同时病情上未记录，药物副作用告知不全，主要脏器功能描述不全告知可能发生的并发症及意外，副主任医师查房分析不全，对治疗无评价，对重要脏器功能未评价。 （2）质量检查： ①抗菌药物使用率76%，强度115， ②业务学习能对学习原因、效果进行评价。 ③知情告知无内容让患者签字4份； ④单病种表格填写不正确。 ⑤辅助检查单64份不合格； ⑥无不良事件上报。交接班涂改、字迹草。 ⑦住院医师规范化培训3次未到 ⑧危急值病程记录有记载； 6、儿科： （1）运行病历： ①各科主任检查病历情况科检查不详细，医嘱更改无理由，查房记录未签字科检查不详细，部分医嘱更改无理由，查房记录未签字诉不规范，现病史中缺鉴别诊断，专科检查不全面，辅助检查不全面诉与现病史