实验动物行政许可（生产）.PDF

广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 附件 1 实验动物行政许可 （生产） 申 请 书 申请单位（盖章）： 申 请 事 项 ： □新申请 □延续 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 报 日 期 ： 年 月 日 广东省科技厅制 二〇一四年 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 一、 申报部门信息 单位名称 法定代表人 单位地址 邮编 业务类别 申报部门 联系人 联系电话 邮箱 法定代表人签名： 单位盖章： 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 二、简要描述本单位生产实验动物的目的，以及生产的实验动物种类，填写实验 动物管理委员会、实验动物伦理委员会以及与实验动物管理相关部门的职责或管 理执行情况（包括与实验动物安全管理有关的问题）（申请延续的单位需要填写 管理执行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 三、实验动物生产方案审批方式和执行情况（申请延续的单位需要填写审批的执 行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 四、实验动物及产品质量、设施环境的控制方案制订和执行情况（申请延续的单 位需要填写执行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 五、实验动物繁殖育种和遗传质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需 要增加执行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 六、实验动物安全管理方案制订和执行情况（包括应急方案、废弃物品处理方案 制订或执行情况）（申请延续的单位需要填写执行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 七、实验动物伦理和福利的方案制订或执行情况（包括实验动物饲养的环境丰富 度、麻醉与止痛、安乐死等）（申请延续的单位需要填写执行情况）（限 500 字内） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 八、申请事项 动物品种、品系 动物等级 设施地址 设施面积 动物来源 引种数量 引种时间 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 九、实验动物来源和质量保障 序 号 动物等级 动物品种、品系 检测项目 （单个必检项目） 检测日期 检测方式 （自检/委托检测） 注：1、根据 GB14922.1 和 GB14922.2 要求检测“必须检测项目”，每年至少 4次。各单位可根 据自己的情况增加实验动物质量控制要求。 2、检测方式为自检或委托检测， 自检的提供检测实验室平面图、检测人员名单、仪器清单、检 测操作规程、检测记录或报告；委托检测的提供与有资质的第三方检测机构委托协议及检测报告。 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 十、实验动物环境设施质量保障 序号 设施等级 检测项目 （单选：日常监督指 标、监督性检测指标、 必要时检测指标） 检测日期 检测方式 （自检/委托检测）