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实验动物行政许可(生产)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
附件 1
实验动物行政许可
(生产)
申 请 书
申请单位(盖章):
申 请 事 项 : □新申请 □延续
联 系 人 :
联 系 电 话 :
申 报 日 期 : 年 月 日
广东省科技厅制
二〇一四年
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
一、 申报部门信息
单位名称
法定代表人
单位地址
邮编
业务类别
申报部门
联系人
联系电话
邮箱
法定代表人签名:
单位盖章:
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
二、简要描述本单位生产实验动物的目的,以及生产的实验动物种类,填写实验
动物管理委员会、实验动物伦理委员会以及与实验动物管理相关部门的职责或管
理执行情况(包括与实验动物安全管理有关的问题)(申请延续的单位需要填写
管理执行情况)(限 500 字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
三、实验动物生产方案审批方式和执行情况(申请延续的单位需要填写审批的执
行情况)(限 500 字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
四、实验动物及产品质量、设施环境的控制方案制订和执行情况(申请延续的单
位需要填写执行情况)(限 500 字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
五、实验动物繁殖育种和遗传质量控制方案制订和执行情况(申请延续的单位需
要增加执行情况)(限 500 字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
六、实验动物安全管理方案制订和执行情况(包括应急方案、废弃物品处理方案
制订或执行情况)(申请延续的单位需要填写执行情况)(限 500 字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
七、实验动物伦理和福利的方案制订或执行情况(包括实验动物饲养的环境丰富
度、麻醉与止痛、安乐死等)(申请延续的单位需要填写执行情况)(限 500
字内)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
八、申请事项
动物品种、品系 动物等级 设施地址 设施面积 动物来源 引种数量 引种时间
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
九、实验动物来源和质量保障
序
号
动物等级 动物品种、品系
检测项目
(单个必检项目)
检测日期
检测方式
(自检/委托检测)
注:1、根据 GB14922.1 和 GB14922.2 要求检测“必须检测项目”,每年至少 4次。各单位可根
据自己的情况增加实验动物质量控制要求。
2、检测方式为自检或委托检测, 自检的提供检测实验室平面图、检测人员名单、仪器清单、检
测操作规程、检测记录或报告;委托检测的提供与有资质的第三方检测机构委托协议及检测报告。
广东省行政审批标准 (事项编码:102813002)
十、实验动物环境设施质量保障
序号 设施等级
检测项目
(单选:日常监督指
标、监督性检测指标、
必要时检测指标)
检测日期
检测方式
(自检/委托检测)
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