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入院病历_肿瘤科_肺癌范文
入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。 现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。 过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。 系统回顾 五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。 消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。 家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查 一般状况 体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。 皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。 淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。 眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。 耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压 痛。 口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病,无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。 颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未 触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。 胸部 见胸部外科情况。 腹部 视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。 触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及, 莫菲征阴性,双肾均未触及。 叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过 度反响及移动性浊音。 听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及 血管杂音。 外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。 神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。 胸科情况 胸部 胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。 肺脏 视诊:呼吸节律及
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