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考研笔记：西医外科学休克概论 休克概论　　(1)休克由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 　　(2)有效循环血量指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。 　　(3)休克的共同点5版外科学：有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。 (4)休克分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划人低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。 　　2．休克时微循环的变化 　　(1)微循环收缩期有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快、排出量增加，收缩外周及内脏小动脉(皮肤、骨骼肌、肝、脾、胃肠等)，以保证重要器官(心、脑等)的血供，毛细血管前括约肌收缩。微循环“只出不进”。 　　(2)微循环扩张期休克进一步发展，微循环因动一静脉短路及直捷通道大量开放，微循环“只进不出”大量血液滞留在微循环，进入休克抑制期。 　　(3)DIc期休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不司逆期，最终发生MODS。 　　3．休克时体液代谢变化和内脏继发性损害 　　4．休克的临床表现及分期 休克程度 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚，表情痛苦 神志尚清楚，表情淡漠 意识模糊，甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴，可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白，肢端青紫 皮肤温度 正常，或发凉 发冷 厥冷，肢端更明显 脉搏 100次／分，尚有力 100～120次／分 速而细弱，摸不清 血压 收缩压正常或稍升高 舒张压增高，脉压差降低 收缩压90～70mmHg脉压差降低 收缩压70mmHg或测不到 体表血管 正常 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计失血量 20％(800ml) 20％～40％(800～1600ml) 40％(1600ml) 　　 5．休克的监测　　 (1)休克的监测指标　　 包括一般监测和特殊监测，下表中的前5项为一般监测，其余为特殊监测。 精神状态 反映脑组织灌注情况 皮肤温度色泽 反映体表灌注情况 血压 收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现 泳率 休克指数=脉率/收缩压。休克指数＝O．5无休克，1.0～1.5有休克，2.0为严重休克 尿量 反应肾灌注情况。休克早期尿量30ml／h，20ml／h提示急性肾功衰 中心静脉压CVP CVP代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值0.49～0.98kPa(5～10cmH20) 肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系正常值0.8～2．OkPa(6～15mmHg)，增高表示肺循环阻力增加 心排出量和心脏指数 心排出量CO=心率×每搏输出量；心脏指数CI=心排出量÷体表面积 动脉血气分析 反映病人肺通气情况 动脉血乳酸盐测定 反映组织灌注情况。正常值1～1.5mmol／L。持续升高提示预后不良 DIC检测 ①血小板80×10000000000／L； ②血浆纤维蛋白原1.5g／L；③凝血酶原时间较对照组延长3秒以上；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞2％。 结合临床5项中3项阳性者可确诊 胃肠内pH值测定 反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可发现早期的隐匿性休克 　　 (2)中心静脉压(CVP)　　 请参阅本讲义《生理学》第4章·血液循环中有关“中心静脉压”一节。　　 中心静脉压代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能_之间的关系。　　 6．几个常考的数据　　 人体的微循环血量占总循环量的20％。 　　 休克代偿期估计失血量20％。　　 尿量30ml／h表明休克已纠正。 　　 收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的依据。　　 休克在血容量基本补足后，尿量20ml／h提示有急性肾功能衰竭。　　 7．各型休克的治疗原则　　 (1)一般紧急治疗积极处理引起休克的原发病。采取头和躯干抬高20度～30度，下肢抬高15～20度的特殊体位，以增加回心血量。 　　 (2)补充血容量休克的本质是有效循环血量的减少，因此，无论何种类型的休克，其治疗原则首先是补充血容量。补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 (3)纠正酸碱平衡失调原则是“宁酸毋碱”，