个案护理案例--胎膜早破综述.pptx

个案分享 胎膜早破病人的护理 病例介绍 护理评估 护理诊断及目标 护理措施 护理评价 内容提纲 定义 胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，是产科常见的分娩期并发 症，其发生率约占分娩总数的2.7%～17.0%。胎膜早破对孕妇及胎儿都会产生严重影响，常可造成孕妇早产、宫内感染及产褥感染等，还可造成胎儿脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿早产、新生儿窒息甚至围生儿死亡等。 病因 病因 胎先露衔接不良 下生殖道感染 宫颈内口松弛 营养因素 机械性刺激 病例介绍 病史 个 人 信 息 姓名：张小丽 性别：女 年龄：31 民族：汉族 职业：工人 出生地：广东 入 院 诊 断 1.胎膜早破 2.孕1产0，妊娠38+1周，头位，单活胎 主 诉 停经38+1周，阴道流液两小时入院 既往史 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史及输血史 护理评估 护理评估 02 护理评估 ※生命体征：血压：121/66mmHg、脉搏：78次/分、 呼吸：18次/分、体温36.6次/分 ※宫高腹围：宫高30.4cm，腹围104cm ※骨盆外测量：25cm-27cm-20cm-9.0cm ※微量血糖：5.2mmol/L ※Barthel指数评定量表：100分 入院评估 护理评估 实验室检查 实验室检查： 血常规：白细胞计数WBC（11.83×10^9/L）↑ 红细胞计数RBC（3.44×10^12/L）↓ 中性粒细胞总数NEU（10.14×10^9/L）↑ 中性粒细胞百分数GRA%（85.7%）↑ 淋巴细胞百分数LYN%（10.2%）↓ 血红蛋白HGB（102g/L）↓ 护理评估 辅助检查 B超显示： 双顶径9.4cm，头围33.38cm，腹围33.63cm 肱骨径5.9cm，股骨径6.5cm，胎心率138次/分 最大羊水池深度3.3cm，羊水指数：11.6cm 妊娠38+1，ROA，宫内单活胎 治疗 1.急查血常规、尿常规、凝血常规等 2.监测血压，胎心电子监护NST了解胎儿宫内情况 3.阴道检查，肛门指检，会阴抹洗Bid 4.NS100ml+头孢呋辛钠1.5g VD Bid 5.在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 6.留置导尿，缩宫素注射液10iu IM Bid，达肝素钠注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服 Bid 治疗 护理诊断及目标 护理诊断 1.病人无感染征象，体温、白细胞计数正常 2.胎儿顺利出生，无其他并发症发生 3.病人术后疼痛能得到缓解 4.病人能描述自己的焦虑，并陈述心理舒适度有所增加 护理目标 护理措施 护理措施 1.孕妇胎膜早破且胎先露未衔接，指导卧床休息， 以左侧卧位为主，尽量避免剧烈翻身和坐位或站立位。 2.注意监测胎心变化。 3.行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，密切监测产程，监测胎膜、羊水性状及量、有无阴道流血情况、宫缩、腹痛、宫颈扩张、先露等，若有脐带先露或脱垂,做好随时结束分娩的准备。 有胎儿受伤的危险 护理措施 (胎膜早破患者阴道检查随情况而定，尽量减少检查次数以降低感染风险)。 4.低流量吸氧：2L/min，预防缺氧。 5.遵医嘱临产前给予一级护理，按常规至少每1小时巡视患者一次，监测患者病情变化。 有胎儿受伤的危险 护理措施 1.一般护理：提供清洁、舒适的病房环境（温度22-24度，湿度50-60%，协助擦汗、更衣、更换床单位）；及时补充营养、热量和水分（鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食高热量、易消化、清淡饮食），以保证体力；指导产妇有尿时及时排尿(一般鼓励2-4h排尿一次)等。 有感染的危险 护理措施 2.保持外阴清洁，指导使用吸水性好的会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥（一般每4h指导更换一次会阴垫，或分泌物浸湿达2/3或以上时及时更换）。 3.行会阴擦洗，每日2次。 4.观察生命体征（每4-6h测体温、血压1次，若发现有异常，酌情增加次数）及实验室检查结果（WBC、NEU等）。 有感染的危险 护理措施 产后： 1.注意密切监测生命体征，特别是体温，前12小时每4小时/次，若体温正常，改为每天4次。观察产后阴道流血情况、恶露情况。 2.做好会阴部护理,保持干燥清洁；指导会阴擦洗，每日2次；大便后用温水清洗会阴。 有感染的危险 护理措施 1.静脉留置镇痛泵进行镇痛治疗 2.当患者出现恶心、咳嗽、呕吐、排便或其他增加腹部压力的任意一个动作时应指导患者按住伤口的两侧，以免缝线出现断裂。 3.及时更换伤口敷药，检查伤口的愈合情况并做相应处理。伤口拆线后应使用纱布覆盖至少3d后才能进行淋浴。 疼痛 护理措施 1、评估产妇的焦虑程度。多与孕妇沟通，建立良好的护患关系