根本原因法与应用讲述.ppt

根本原因分析法与应用 学习重点、目的 什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法 场景模拟 地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位，一晚上没挨凳子…… 根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis， 什么是RCA? RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。 根本原因分析法的目标是找出： 问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生） RCA来源 起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施 RCA来源 美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统 医院推行RCA的优势 改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。 RCA的核心理念 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。 医院RCA应用范围 警讯事件； 造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件； 归因为系统问题的事件 有特殊学习价值的事件； 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件 根本条件 非惩罚性制度 优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。 根本原因分析法的执行步骤 事件调查与资料收集 事件还原并确认问题 找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划 事件分析流程 事件描述、确定调查范围 ↓ 事件调查：收集证据、人员访谈 ↓ 构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓ 分析确定人的故障或设备故障 ↓ 分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓ 分析确定根本原因和原因因素 ↓ 制定纠正措施 ↓ 纠正行动实施跟踪 ↓ 检查纠正行动的有效性 分析方法中的基本概念 直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件 根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重新出现 贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程的质量所采取的行动 资料收集 问题描述表（工具） 编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器械设备、记录