常见心血管急症的诊治精要.ppt

常见心血管急症的诊治 庞宇博 常见心血管急症 急性心源性肺水肿 高血压急症 急性冠脉综合征 心律失常 主动脉夹层 肺动脉栓塞 急性心源性肺水肿 病因 心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高： 重度高血压 左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭 急性心源性肺水肿 临床表现 间质性肺水肿期 烦躁不安 呼吸频率↑、心率↑ 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音 急性心源性肺水肿 临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克 急性心源性肺水肿 诊断 临床表现 实验室检查：确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？…… 胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层…… 血气分析 超声心电图 其他检查：如冠脉造影 急性心源性肺水肿 一般治疗 建立静脉通道：2条以上 监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 氧疗和通气支持：维持SaO2 95%~98%水平 高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入 无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者 急性心源性肺水肿 药物治疗 吗啡: 3mg～5mg iv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难 急性心源性肺水肿 药物治疗 速尿: 40mg～80mg iv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷 降低动脉压 急性心源性肺水肿 药物治疗 血管扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药 硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由0.2μg/kg·min开始静脉滴注 逐渐加量至10μg/kg·min 急性心源性肺水肿 药物治疗 洋地黄类正性肌力药 西地兰：剂量0.2～0.4mg iv，必要时还可重复使用 急性心源性肺水肿 药物治疗 非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量0.5～10μg/kg·min 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量2～15μg/kg·min 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量5～20μg/kg·min 肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.05~0.5μg/kg·min的速度滴注 急性心源性肺水肿 药物治疗 ACEI 或 ARB ?-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用 急性心源性肺水肿 非药物治疗 主动脉内气囊反搏(IABP)： 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用 急性心源性肺水肿 小结 急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗 应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞） 控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP) 对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义 高血压急症 定义： 高血压急症指血压重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。 高血压急症 治疗 必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 一般使平均动脉压降低20%~25% 或DBP降至100~110mmHg SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以