常见心律失常的处理精要.ppt

常见心律失常的处理 刘成华 主任医师 常见心律失常的治疗概况 药物治疗原则 心律失常的治疗方法 抗心律失常药物分类 早搏（premature beats） 早搏的治疗 室性早搏的处理（1） 室性早搏的处理（2） 室性早搏的处理（3） 常见心动过速的类型 心动过速的紧急评估 紧急评估与急救 同步电复律与非同步电复律 同步电复律与非同步电复律 同步心脏转复与非同步电击 窦性心动过速 房性心动过速的治疗 房室折返性心动过速 ①射频消融； ②刺激迷走神经； ③电复律； ④抗心律失常药物； ⑤食道超速起搏； 不规则窄QRS波心动过速 评估侧重点 ①控制心室率，保持血流动力学稳定。 ②恢复窦性心律，减少复发。 ③预防血栓栓塞并发症。 心房扑动的治疗 心房颤动的危害性包括： ①诱发心悸、乏力、活动能力下降； ②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全； ③诱发血栓栓塞； 房颤合并下列情况应立即电复律： ①急性心肌梗死； ②严重心力衰竭； ③意识不清； ④低血压或晕厥； 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J 房颤的治疗措施 房颤的抗凝治疗 预激合并房颤 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速（ventricular tachycardia） 室性心动过速的心电图特征 室性心动过速（ventricular tachycardia） 室性心动过速的治疗措施 单形性室性心动过速的治疗 一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。 不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。 不规则的宽QRS波心动过速 主要包括 多形性室速 房颤伴预激 尖端扭转室速 多形性室速 必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停 伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。 对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。 电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。 多形性室速 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠 尖端扭转室速 常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提快心率为首选治疗。 长QT间期基础上发生的尖端扭转室速，静注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。 由长间歇依赖引起的尖端扭转室速，可作起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。 尖端扭转室速 重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速 ①首先纠正电解质紊乱及诱因 ②硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注，对正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。 ③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。 尖端扭转室速 ④可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或β受体阻滞剂。 ⑤利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。 心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。 心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200～500次/分。 室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。 立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。 缓慢性心律失常的处理 窦性心动过缓—病因 窦性停搏 窦性心动过缓的治疗 病窦综合症 病窦综合症的心电图表现 病窦综合症的治疗 房室传导阻滞（A-V block） Ⅰ度AVB Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律） 房室传导阻滞的治疗 房室传导阻滞的治疗 缓慢性心律失常的治疗 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等） 预激合并房颤 规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。 少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。 由于两者