[药理学]心衰解读.ppt

南京医科大学药理教研室 汪红仪 第二十六章治疗心力衰竭的药物 Drugs Used in Heart Failure 临 床 表 现 1．动脉系统供血不足： 心输出量减少倦怠、乏力 2．静脉系统淤血： 肺充血(劳力性呼吸困难、端坐) 肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化） 消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐） 肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退） 世界卫生组织将CHF分为四级 I级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛 II级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛 III级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状 IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。 第一节 HF的病理生理学及 治疗HF药物的分类 一、HF的病理生理学 （一）HF时心肌功能及结构变化 1.心肌功能的改变：收缩性HF 舒张性HF 2.心脏结构改变 心肌细胞的变化 Ca2+超载，心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化 心肌肥厚与重构 心肌肥厚、心腔扩大、心力衰竭 （二）CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 早期的代偿机制，是一种快速调节 久后心肌氧耗量增加，后负荷增加， 心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性 循环 NE→心肌细胞凋亡、坏死 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期有一定的代偿作用 长期的RAAS激活 AngⅡ 醛固酮 心脏的负荷 引起心肌肥厚、心室重构 加重CHF 3. 精氨酸加压素(AVP)↑ 4.内皮素(ET)↑ 5.血管内皮舒张因子↑ 心房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素↑ （三）心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1.β受体下调 2.β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强，受体减敏 病理生理改变 早期（代偿期） 晚期（失代偿期） CO↓，交感N（+） 心脏前后负荷↑ 心肌收缩无力， 　　　　　　　　　　　　　CO↓，P↑， 　　　　　　　　　　　　 心肌耗氧量↑ RAAS（+），血管 收缩 TPVR↑ 心脏扩大 二、治疗HF药物的分类 1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦 螺内酯 2.利尿药：噻嗪类 3.β-受体阻断药: 美托洛尔等 4.正性肌力药（1）强心苷类 地高辛 （2）非苷类正性肌力药 米力农 5. 扩血管药：硝普钠 6.钙增敏药及钙通道阻滞药：氨氯地平 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力 防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 延缓无症状早期心功能不全的进展 与利尿药、地高辛合用 －治疗CHF的基础药物 伴急性肺水肿：呋噻米 不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱 治疗CHF作用机制 1.抗交感活性 （1）(－)心脏β受体 （2）↓肾素释放 （3）上调β受体 （4）阻断α受体,抗氧化 2.抗心律失常与抗心肌缺血 临床应用 扩张型心肌病 缺血性CHF 注意事项 正确选择适应症：扩张型心肌病 奏效慢，长期使用：3个月 从小剂量开始 合并使用其他抗CHF的药物 禁用:严重心动过缓,左室功↓,房室传阻滞 血压↓,哮喘 地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙 ( cedilanide,西地兰) 毒毛花苷K (strophanthin K) 提高浦肯野纤维的自律性 缩短浦肯野纤维有效不应期 机制：抑制Na+-K+ -ARP酶 发生快速型心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 3.心脏毒性： 中 毒 预 防 警惕中毒先兆和停药指