中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识综述.pptx

中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识 (2015) 作者：于炎冰 一、前言 显微血管减压术 (microvascular decompression，MVD) 的起源始于针对三叉神经痛 (trigeminal neuralgia，TN) 外科治疗的临床研究。数十年的研究结果表明，小脑脑桥角 (cerebelloponline ?angle，CPA) 责任血管压迫不同腑神经根进／出脑干区 (rootentr／exit zoon，REZ) 可导致相应症候群，即神经血管压迫 (neurovascular compression，NVC) 综合征。 对 于能耐受开颅手术的原发性 TN、舌咽神经痛 (glossopharyngeal neuralgia，GN) 患者而言，MVD 已成为首选外科治疗方法。将 MVD 与 CPA 脑神经根选择性部分切断术 (partial rhiZotomy，PR) 有机结合以尽量提高手术有效率、降低并发症发生率是功能神经外科医师的主要努力方向。 二、原发性 TN 的诊断 1. 原发性 TN 的临床表现：原发性 TN 主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧，偶见双侧先后发病者表现为撕裂样、电击样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛，可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐。 存 在触发点或扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，可由咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等动作诱发。部分患者可有间 歇期，时间数周至数年不等。TN 的影像学检查及意义详见《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识 (2014)》。 2. 继发性 TN : 继发于 CPA 肿瘤的 TN 在症状、体征上难以同典型的原发性 TN 相鉴别，确诊右赖于 CT、MRI。当 TN 与其他颅神经疾患伴发时，CPA 肿瘤的可能性明显增大。本文主要针对原发性 TN 的外科治疗进行阐述。 3. 原发性 TN 的鉴别诊断：TN 的多病因性导致了其诊断及鉴别诊断的困难。原发性 TN 需同其他头面部疼痛性疾病相鉴别． 如（GN、中间神经痛、蝶腭神经痛、不典型面痛、丛集性头痛、带状疱疹后面痛、牙源性疼痛等。可资鉴别的典型原发性 TN 临床特点包括：(1) 疼痛明确的范围性；(2) 发作性；(3) 存在缓解期；(4) 有诱发因素及扳机点；(5) 初始时服用卡马西平有效。 三、原发性 GN 的诊断 1. 原发性 GN 的临床表现：GN 较少见，发作性疼痛局限于一侧舌根、扁桃体区、咽部、下颌角、乳突区、外耳道区，吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、哈欠均可诱发，少数患者可伴发心源性晕厥、心律 失常及低血压等表现，咽部喷涂地卡因后疼痛缓解是 GN 的最重要特点。服用卡马西平多有效。 2. 原发性 GN 的鉴别诊断：茎突过长、CPA 占位性病变、恶性肿瘤（如鼻咽癌）侵及颅底是其常见的继发病因，因此术前应常规检查茎突正侧位平片及 CT 或 MRI。 四、手术适应证与禁忌证 手术适应证：并非所有的原发性 TN、GN 都需要外科治疗，卡马西平在今后很长一段时问内仍将是对症治疗 TN、GN 效果最确切、最为常用的药物。 应注意卡马西平的毒副作用，包括：嗜睡、头晕、胃肠道反应、共济失凋、肝脏损害、白细胞降低、严重过敏反应（如剥脱性皮炎）等。该药的毒副作用使相当部分患者无法耐受而寻求其他治疗方法。 临床上既应避免盲目扩大 MVD 的适应证，又必须明确：对于能耐受开颅手术的患者，MVD 是自选外科治疗方法，优于伽玛刀或射频等其他手段。 TN、GN 的手术适应证包括：(1) 原发性 TN、GN，排除继发病变；(2) 症状严重，影响患者日常生活；(3) 保守治疗效果差或有严重副作用；(4) 患者有积极手术治疗的要求。 2. 手术禁忌证：(1) 同其他全麻开颅手术禁忌证，如存在严重系统性疾病且控制不佳等；(2) 患者对手术疗效及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。 五、手术技术 1． 岩上静脉的处理策略：(1) CPA 探查中的岩上静脉处理原则：位于颅底的岩下静脉属支如妨碍手术人路可直接电凝后切断，靠近小脑幕方向的岩上静脉属支则尽量不予切断以免导致静脉性梗塞甚至 出血等严重后果。在 TN MVD 术中因岩上静脉属支阻挡手术入路，无法在不离断静脉的情况下自三叉神经根与小脑幕之间间隙深入时，可从听神经上方入路进行探查?。 (2) 岩上静脉的电凝处理与止血：当岩上静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方入路良好显露三叉神经根与小脑幕之间 REZ 的尝试有时是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩上静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，此时还以切断静脉为宜。 电 凝静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数