临床科室规范化管理要点综述.ppt

临床科室规范化管理要点 科室质量安全管理组织 ·科室管理组织架构（科室及医疗小组） ·岗位职责 ·工作制度 ·工作记录 ·八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理 质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理） ·科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等） ·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高 ·人员分类名录 · 人员资质档案 ·人员授权准入及动态管理（相关文件） ·被授权人知晓 ·实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录） ·人员调配预案 科室人员管理 科室人员岗位说明书及职责要求 ·各级各类人员岗位职责明确 ·医疗小组建设及要求 · 人人知晓职责要求 ·科室对岗位完成情况有评价及考核 科室医疗技术管理 ·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理； ·科室开展手术及有创性操作技术分级目录； ·临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录； ·疾病诊治流程及技术操作规范； ·疑难危重病人说明及诊疗指南； ·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 ·建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血液净化等）； ·医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知 科室设施设备及公共安全 ·科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录； ·科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告）； ·床单位及生活办公用品管理； ·科室库房管理：台账、实物 人员培训及基础医疗质量管理 ·人员培训计划：医教研、德能勤绩要求； ·三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严肃态度、严谨作风； · 副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容； ·完成情况及动态考核评价及授权。 环节质量——医疗核心制度掌握并实施 1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度 病人安全目标知晓并实施 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全 科室药品及用药管理 ·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、 需低温保存药品的管理； ·常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权； ·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生 物送检＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；儿童住院＜60%、门诊＜25%（综合、妇20%）；急诊＜50%（综合40%、妇 20%）；一类切口使用率＜30%； ·处方、医嘱及核对制度执行； ·病历体现用药依据及效果评价； ·合理用药信息支持； · 药物不良反应观察、记录、分析、上报； · 合理用药监测指标； · 抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方； · 住院患者使用抗菌药比例； · 药费占医疗总收入比重； · 抗菌药占西药出库总金额比重； · 常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例； · 采购抗菌药品种类 科室输血管理 ·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床 输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求； ·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果； ·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； ·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准； 800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； ·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展； ·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； ·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； ·输血结束送