临床执业医师考试病史采集解读.pptx

病史采集答题公式 一、现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）病因、诱因 （受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（1分） （2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓解、颜色、部位、量、时间-------加重与缓解的因素）（4分） （3）伴随症状（其他23种症状）（2分） 2、诊疗经过（2分） （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查:X线片、B超心电图等.（1分） （2）治疗用药情况，疗效如何?（1分） 二、相关病史（3分） （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史（1分） （2）相关病史（本系统其他疾病和并发症）（2分） （3）全身状态，即发病后一般状态:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何？（1分） 注：问诊技巧（2） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 诊断：右侧肺炎 一、问诊内容 13分 （一）现病史 10分 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸 1分 （2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。1.5分 （3）咳痰：痰的形状和量，有无异味。1.5分 （4）发热：具体体温，有无寒战。1分 （5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。1分 （6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。1分 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）1分 （2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。1分 （3）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。1分 （二）其他相关病史3分 1.有无药物过敏史。0.5分 2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。2.5分 简要病史：男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 诊断：上呼吸道感染 一、问诊内容 13分 （一）现病史 10分 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、劳累。 1分 （2）发热：具体体温，有无寒战。 2分 （3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。 2分 （4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。2分 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。 1分 （2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。 1分 （3）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1分 （二）其他相关病史 3分 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。 2.5分 答题技巧 1、答题时间要求11分钟，但应在8分钟内答完 2、严格按照格式答题:标题、序号、竖排。 3、字迹工整 4、出现多个主诉应分别询问，不可遗漏。 5、诊断不纳入评分，但不能违背原则(如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，否则考官会扣印 象分。 6、考官印象分2分。 7、注意与平时临床实际问诊和笔试答题的差异。再次强调格式-----八股文! 病史采集答题技巧！ （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①病因、诱因:(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等) 症状 病因、诱因 发热 有无受凉、劳累 皮肤黏膜出血 有无感染或外伤、有无进食鱼、虾及服用某些药物 头痛 有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。 胸痛 有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便 腹痛 有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动 关节痛 有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染 腰背痛 有无外伤、手术、过度劳累 咳嗽与咳痰 有无受凉、劳累、误吸 咯血 有无受凉、劳累、上呼吸道感染 呼吸困难 有无劳累、情绪激动、感染 心悸 有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡 水肿 有无劳累、感染、服用药物 恶心与呕吐 有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动 呕血与便血 有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。 腹泻 有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。 便秘 有无感染或膳食纤维摄入不足 黄疸 有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物