河北省病历书写规范2013版讲述.ppt

出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则： 　1.重要辅助检查是指对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。 2.应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。 疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 疑难病例讨论记录 目的：在于尽早明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 方式：可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行 转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 转科记录 阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。 扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 阶段小结不能代替当天的病程记录。 阶段小结 抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录,抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。 抢救记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。 有创诊疗操作记录 记录示例： 2010-10-5 9：30 骨穿记录 　　为明确诊断，王××主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王××主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。 王×× 1.根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。不书写术前讨论记录的手术病历，应在术者术前查房记录中体现相应内容。 术前讨论记录 2.介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。 ⑴