张树明主任授课：足部小关节移植重建手部小关节损伤精要.ppt

足部小关节移植重建 手部小关节损伤 中国人民解放军第二炮兵总医院 骨科 张树明 概述 历史回顾 Judet(1908)、Axhausen(1912)等先后进行了关 节移植的研究，Gobbert(1913)首先报道了不吻 合血管的足趾关节移植治疗手部关节强直，国 内在60年代，宋献文等也报道了不吻合血管的 关节移植。 1967年Buncke为一例19岁的病人将食指的掌指 关节带血管移植重建中指掌指关节，经2年随 访，功能良好，未发生移植关节的退行性变。 国内郭恩覃（1980）首先报道吻合血管的跖趾 关节移植修复掌指关节获得成功。 适应症 ⒈各种原因导致的掌指关节破坏或完全缺损。 ⒉掌指关节创伤性关节炎伴疼痛，影响功能者。 ⒊掌指关节骨性强直而丧失关节功能者。 ⒋掌指关节成形术后关节不稳，功能不好者。 ⒌既往因技术原因行关节融和术，现要求改善 关节功能者。 ⒍儿童掌指关节损伤伴骨骺损伤影响关节功能 及手指生长者。 ⒎先天性掌指关节畸形功能欠佳者。 应用解剖 第二、三跖趾关节的结构 跖趾关节为椭圆关节，由跖骨头与近节趾骨底构成。跖骨头可分为三部分，上1/3朝向前上方，中1/3朝向前方，下1/3朝向前下方，关节面弧度最高点在上、中1/3交界处。近节趾骨底关节面呈浅窝状。关节静止时，近节趾骨底关节面与跖骨头关节面的上1/3接触，使跖趾关节呈背伸状态。关节囊附于两关节面的周缘。关节囊背侧松弛，有趾伸腱器加强，两侧有侧副韧带加强，该韧带起于跖骨头两侧的结节，斜向前下方，止于近节趾骨底及跖板两侧。 手术方法 ⒈切除病变的掌指关节 在病变掌指关节背侧做“S”形切口，显露指伸肌腱，沿肌腱尺侧切开腱帽组织，将肌腱向桡侧牵开，显露其下方的病变掌指关节。沿关节囊周围切断掌骨深横韧带等关节周围组织，自掌骨颈及近节指骨基底用骨刀或电锯切除病变关节。关节截除后掌骨及指骨残端骨质应正常，无残端骨质硬化及髓腔狭窄，以免关节移植后发生骨不连。 注意事项 ⒈注意移植关节固定位置，防止旋转及成角畸形。 ⒉如携带皮瓣同时移植，要设计好皮瓣的位置及大小， 防止因皮瓣位置不对引起移植关节的旋转畸形，以 及因皮瓣小引起移植组织的血液循环危象。 ⒊术前认真设计手术，用多普勒听诊器仔细探测受区 及供区的血管情况，根据血管情况设计血液循环重 建方法。 ⒋儿童跖趾关节移植时应将骨骺包括在内，避免损伤 骨骺，以免影响关节发育。 ⒌注意受区的病变骨要彻底切除，否则移植后易发生 骨不连。 ⒍血管分支结扎彻底，防止术后出血，形成血肿压迫 血管。 适应症 ⒈各种原因导致的掌指关节、指间关节破坏或完全缺损。 ⒉掌指关节、指间关节创伤性关节炎伴疼痛，影响功能者。 ⒊掌指关节、指间关节骨性强直而丧失关节功能者。 ⒋掌指关节、指间关节成形术后关节不稳，功能不好者。 ⒌既往因技术原因行关节融和术，现要求改善关节功能者。 ⒍儿童指间关节损伤伴骨骺损伤影响关节功能及手指生长者。 ⒎先天性指间关节畸形功能欠佳者 应用解剖 第二、三趾近趾间关节的结构 近趾间关节为滑车关节，由近节趾骨滑车与中节趾骨底构成。其上1/3与下2/3交界处被一横行隆凸分隔，上1/3朝向前上，下2/3朝向前下。关节静止时，趾骨底关节面与滑车关节面的下2/3接触，呈微屈状态。关节囊背侧薄弱，有指伸腱器加强，两侧有侧副韧带加强。跖板的附着同跖趾关节的跖板附着。该关节可做屈、伸运动（屈 80°、伸0°） 手术方法 ⒈切除病变的指间关节 在病变指间关节背侧做“S”形切口，显露指伸肌腱，确定是否保留，如保留，中节指骨基底采用阶梯状截骨，保留中节指骨背侧部分，以保证不破坏指伸肌腱在其上的止点。在近节指骨中部截骨，切除损伤的掌板，沿关节囊周围切断关节周围组织，截除近指间关节。关节截除后指骨残端骨质应正常，无残端骨质硬化及髓腔狭窄，以免关节移植后发生骨不连。 ⒉解剖受区血管神经 ①以指总动脉供血，掌背静脉回流 在手背切口近端掌骨之间解剖游离掌背静脉至正常部备用。在手背切口内解剖出手背皮神经备用。在掌侧沿近侧掌横纹或鱼际纹切开皮肤、掌腱膜，在指屈肌腱之间游离指总动脉及神经至正常部（指结构和动力正常，结构包括血管自身及周围组织结构）备用。 ②以指固有动脉供血 在手指腹外侧解剖指固有动脉及指神经，游离出2～3cm备用，在指背侧解剖指背静脉，游离2～3cm备用，至结构与动力正常部位。完成上述步骤后，放止血带，伤口内彻底止血。 ⒊切取趾间关节 在趾间关节背侧及足背做“S”形切口，长约10cm。在皮下游离出至趾间关节的跖背静脉或趾背静脉，近端根据受区需要游离长度，然后切开深筋膜，解剖第一跖背动脉，方法同跖