影像报告书写规范精要.ppt

椎间盘突出、变性 颈椎序列未见异常，生理曲度存在。C4-7椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘。C5/6椎间隙变窄。 C4/5、C5/6椎间盘见局限性软组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；C5/6椎间盘见“真空征”。椎管及神经根管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。 意见：1、C4/5、C5/6椎间盘突出。 腰椎膨出、突出 腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎体边缘骨质增生。L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘向后突出。椎管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。小关节结构正常。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。 意见：1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并突出（中央型）， 腰椎骨折 L1椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。 意见：L1椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。 三、MRI报告书写 脑部 两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽与扩大，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，颅骨及头皮软组织无异常发现。 意见：脑部MRI未见异常。 膝关节 股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常, 前后交叉韧带之走行及信号未见异常, 内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号。 意见：膝关节MRI未见异常。 双审核制度 根据权限不同，实行双审核 保证影像报告质量 医学影像报告书写规范 医学影像科 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果； 二，认真审核影像图像； 二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。 4、影像学诊断结论及建议。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三，报告内容 思维清晰，条理分明； 布局合理，重点突出； 描述全面，术语准确； 结论严谨，建议合理； 三、报告内容影像学表现 （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如“未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描述未见异常的组织结构或器官； 如“见到”异常则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象），后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。 （2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 四、影像学诊断结论 为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况 （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断 有其局限性，同病异影异影同病，同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。