关于延续性护理服务解读.ppt

关于延续性护理服务 国内外对延续性护理的需求 很多患者出院后仍然有较高的健康照护需求, 据调查近年来患者出院后30d 的再入院率高达 20%，由此可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务。 此外,随着慢性病(如心脑血管疾病、糖尿病等)发病率的增高,手术治疗频率的增加以及新技术(如心脏起搏器、人工耳蜗、器官移植等)使用的普遍化，延续性护理模式也越来越受到重视。 国内外延续性护理的发展现状 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院,同时护理工作也并非仅由护士来承担。 延续性护理旨在利用一切可能的资源,纵向延伸护理服务的时间,横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。 延续性护理的概念 20世纪80 年代,美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式 (transitional care model,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于该模式的应用和推广。 迄今为 止，延续性护理尚无统一的概念框架，不同的学者分别从不同的角度对其定义。 延续性护理的概念 美国老年医学会对延续性护理的定义 为了确保高危人群在变更医疗场所或改变医疗服务的提供者时能够得到连续、协调的卫生服务，及时预防不良结果的发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理服务。 延续性护理是一个确保患者在服务传递系统的不同元素之间获得有序、不间断医疗服务的程序。 以上概念均从广义的角度来定义，随着延续性护理在临床的陆续开展，一些学者也逐渐针对不同科室的具体工作赋予延续性护理更为具体的内涵。 延续性护理的特点 延续性护理的特征可概括为“４C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration). 综合性：综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 延续性：确保常规随访的持久性。 协调性：医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。 合作性：患者与医护人员就彼此设定的特定目标而进行的相互合作。 延续性护理的干预者 延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织 核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务 人员 延续性护理干预者的作用 该团队实现目标的方式不尽相同,在某些项目中,护理人员占主导地位,团队的其他成员只起辅助支持的作用, 如心血管疾病的延续性护理。 在一些其他的项目中,团队里护士以外的其他成员则起着主导作用，直接给予专业性的建议，如在针对老年患者的延续性护理中，药剂师主导的干预能够直接降低出院一年内由药物引起的再入院率。 延续性护理的应用对象 在年龄上适用于从婴幼儿到老年人的各个年龄段的患者 在疾病类型上适用于中风、心血管疾病、糖尿病、肾衰竭、类风湿等内科慢性疾病患者 器官移植、肿瘤切除术等外科大型手术患者 妇产科产褥期的产妇 儿科慢性病患者以及有特殊且复杂的卫生护理需求的青少年患者 长期接受放化疗的肿瘤患者 延续性护理的模式 1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。 延续性护理的干预措施 出院前的干预措施包括：为患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评估发生不良事件和再入院的风险并据此给予 针对性的出院宣教；多学科专业人员以循证为依据与患者共同制定出院康复计划；建立出院患者延续性护理档案或护理回访登记表等。 延续性护理的干预措施 出院后的干预措施包括:定期通过家庭访视、电话随访以及利用其他现代通讯技术等方式跟踪观察患者的健康状况，评估其出院计划的履行情况；与社区医护人员保持不间断的沟通协调，并对其提供技术指导；接受电话咨询及现场咨询，积极为患者、家属以及居家护士提供健康教育、专业建议及技术支持；注意风险因素的管理,妥善处理突发事件等。 延续性护理的模式 2、基于社区的延续性护理模式 主要包括家庭、医院和日间康复中心,国内则以家庭病床的形式为主。 该模式的主要干预措施包括：提供一般及特殊治疗性护理服务；设置社区宣传栏，定期开展健康讲 座；由专业人员为患者提供日间运动功能训练和康复护理；定期进行家庭访视，上门提供健康咨询；监督患者的遵医行为，进行护理干预等。