再议分娩镇痛解读.ppt

再议分娩镇痛 大埔县妇幼保健院麻醉科 丘 愿 辉 我院自7月17日开展分娩镇痛（无痛分娩）以来，截止10月17日，共开展了40例。 其中，8月份，全院分娩量为258例，分娩镇痛19例，占比为7.3%；剖腹产79例，占比30.6%。 9月份，全院分娩量为242例，分娩镇痛14例，占比为5.7%；剖腹产24.8%。 10月份至今，共开展5例。 同比兄弟医院，江门市新会妇幼保健院作为全国无痛分娩中国行的协作单位，每月分娩镇痛占全院分娩量的55—60%，初产妇实施分娩镇痛已经接近90%以上。佛山南海妇幼也达到了30%—35%以上。 开展分娩镇痛，需要我们全体医护人员的共同、积极的参与，要不断更新观念，更新理论知识，掌握分娩镇痛的适应症和禁忌症，更进一步掌握分娩镇痛的可能发生的不良反应，以及并发症的处理。 但，事实上，分娩镇痛在我国开展30多年来，其安全性和镇痛方式以及用药密切相关，目前，我们不是采用腰硬联合麻醉来进行无痛分娩，用药方面也不是用心脏毒性较强和并发症较多的布比卡因。 和北京医学院第一附属医院一样，我们医院采用的是硬膜外镇痛操作，镇痛配方主要是：罗哌卡因和舒芬太尼。 硬膜外操作不是进入蛛网膜下腔，对神经的损伤相对比较轻；罗哌卡因有感觉—运动分离的效果，舒芬太尼的镇痛效果是芬太尼的50倍，镇痛效果良好。 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少 氧需增加 过度通气 呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿和低氧血症 氧合减少 心动过速 血压升高 有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇） 胎盘血流减少，胎儿酸中毒 高糖血症、血脂肪酸增加 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 儿茶酚胺增加 （以及ACTH、ADH） 血管收缩和心血管压力过大、氧耗增加、子宫收缩受影响 胎盘血流减少胎儿酸中毒 代谢性酸中毒加剧 （低氧血症、脱水） 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒 椎管内阻滞镇痛的优点 1、镇痛效果好，尤其适用于重度产痛的产妇。（特别是初产妇）。 要进一步提高对初产妇的健康教育，提高初产妇实施分娩镇痛的比例。 2、产妇清醒，可进食水，主动参与产程。 3、几乎无运动阻滞，可下地行走。 4、灵活满足产钳和剖宫产、会阴侧切的麻醉需要。 5、新药物——罗哌卡因，对产程和胎儿无影响。 再一次阐述分娩镇痛的意义 1、有效地缓解产痛 2、不仅可减少产妇的疼痛，也可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子宫胎盘的血流量的减少 3、改善胎儿的氧供 4、增加顺产几率，避免因疼痛过度而导致不必要的剖宫产 5、使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐 今天，我们共同学习和探讨：对于分娩镇痛过程中可能出现的并发症及处理方法谈谈麻醉和产科方面的意见 1、宫缩乏力 发生宫缩乏力的可能原因是产科方面的原因和较大剂量的麻醉药物抑制了子宫收缩。 1、密切观察产程的进展 2、根据产程进展，尽早人工破膜 3、必要时使用小剂量的缩宫素 缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。 人工破膜后联合缩宫素的使用，可更加有效地缩短产程。 （以上阐述是否和没有实施分娩镇痛的产妇处理产程进展方面是一样的？） 2、发热 多发生于妊娠期糖尿病的产妇， 排除感染性发热还是非感染性发热，如果感染性发热如上呼吸道感染或肺炎，要尽早使用抗生素治疗。 非感染性发热，予以物理降温，药物降温。 出现胎儿宫内窘迫需要及时进行产科干预。 3、胎心减速 椎管内麻醉后30分钟内，胎心减速可能与低血压有关 主要对策是加快补液、吸氧、左侧卧位。 目前开展的40例分娩镇痛中，发生胎心减速共22例，采用以上对策后都可以缓解。 麻醉药物方面是否也会引起胎心减速？ 与舒芬太尼的剂量呈正相关，目前，我们100毫升中含舒芬太尼50微克，也就是说，1毫升中只含有0.5微克，即是：一次输入6毫升的话，也只有3微克，含量可以说真的是微乎其微，相关的文献也报道，对其影响是很弱小的。 再者就是，局麻药物的吸收不穿透母血——胎盘屏障，这样达到胎儿的体内的剂量更是微乎其微。 所以说，局麻药只是使产妇腹部肌肉稍松弛，而对于子宫肌层不会松弛。 4、产程延长 1、观察产程的进展，及时发现宫缩乏力 2、即使发现胎方位的异常。 3、按照分娩镇痛相关产程的处理意见，第二产程的处理实现延长1小时。 5、低血压 1、椎管内镇痛导致交感神经阻滞 2、仰卧位低血压的影响，因此镇痛后应侧卧位。 3、补液治疗可以很大程度的缓解，必要时使用麻黄碱。 6、腰痛（5个方面的原因