深圳市社保操作指南讲述.pptx

深圳市社保操作指南 医疗保险篇 社保 1.社保日常基本操作规范 2.养老保险 3.医疗保险 4.失业保险 5.工伤保险 6.生育保险 社保 社保日常基本操作规范 社会保险定义概述： 是一种为丧失劳动能力，暂时失去劳动岗位或者因健康原因造成损失的人口提供收入或者补偿的一种社会和经济制度。 社会保险的主要项目： 养老保险，医疗保险，失业保险，工伤保险，生育保险。 医疗保险 含义： 为解决劳动者疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。分为单位缴纳和个人缴纳。 医疗保险 深圳基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档，二档，三档三种形式 基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。 医疗保险 基本医疗保险基金，地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇： （一）参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，有市社会保险机构定点医疗机构或者定点零售药店按协议约定结算； （二）参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，又本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中扣划：个人账户不足直飞的，应当由参保人现金支付； （三）参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中华口; （四）在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。 门诊基本医疗保险费用支付： 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用，地方补充医疗费用，在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付的部分由个人自付 基本医疗保险二档，三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理： （一）属于基本医疗保险药品目录中甲类和一类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； （二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。 注：社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每一位基本医疗保险二档，三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。 社会医疗保险门诊大病认定： 深圳市社会医疗保险参保人在正常参保的情况下，有下列情形之一的，可申请办理社会医疗保险门诊大病认定：慢性肾功能衰竭门诊透析；列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗，介入治疗，放疗或核素治疗；血友病，再生障碍性贫血，地中海贫血专科门诊治疗，颅内联系肿瘤专科门诊治疗。 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。参保人连续参保满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用，地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金，地方补充医疗保险基金按以下比例支付： （一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60% （二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为70% （三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。 住院基本医疗费用支付： 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付： （一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费得，支付比例为95%； （二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费用的机基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%； （三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院，二级医院，三级医院，市外医院就医的，支付比例分别为85%，80%，75%，70%。因工外出，出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。 深户异地备案（以购买深圳当地医疗保险为例 条件 1.深户在职参保人长期在市外（不含港澳台地区）工作或居住的 2.达到法定退休年龄的参保人常住内地。 3.本市直通车企业参保