住院病历书写讲义.ppt

康复科住院病历书写 康复病房 病历的作用 为医疗、科研和教学提供基础资料 为医院管理提供医疗信息 病人的健康保健档案 保险依据 医疗纠纷及诉讼时的重要法律依据 培养临床医师临床思维能力，提高临床医师业务水平 考核临床医师实际工作能力 康复科住院病历的组成 住院病历首页 入院志、住院病历 病程记录（以时间顺序将排列的首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交/接班记录、阶段小结、转出/入记录） 出院总结 康复评定单 有创伤检查和治疗、康复治疗、输血、自费药等等知情同意书 辅助检查报告单 化验单 体温单 医嘱单 护理记录（包括危重病人特护记录、一般病人护理记录） 康复科病历书写一般要求 血型、过敏药物、化验异常者用红笔标记 主治医师姓名下用蓝笔划线；副高以上医师姓名下用红笔划线 病历中任何内容不允许有刮擦和涂改 疾病名称不能用简写 入院志或住院病历应在病人入院后24小时内完成；多次本院本科病人可写第×次入院志，对入院不到24小时出院的病人，可写入出院总结，格式同出院总结。首次病程记录要求住院医师在入院后8小时内完成。 康复科病历书写一般要求 入院志、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、必须由住院医师书写。由实习医师及各类未在我院注册的医师书写的各项记录，入住院病历、病程记录和出院总结，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。 住院病人入院48小时内须有主治医师查房记录，入院72小时内须有副主任医师以上医师查房记录。 病历中至少要有血、尿常规，结果要抄写在检验记录单上（也可酌情抄写一周内门诊所查化验结果）。 化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。异常者用红笔标出。 康复科病历书写一般要求 出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，暂未归者在出院后2周内补全。 对所有传染病不能漏诊、漏报。肝功能不正常者，要有乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者，要在病程记录中及出院总结中加以分析注明，但不必报传染病卡。 对各种有创伤性检查、治疗、康复治疗、输血、自费药及医用耗材等的使用，都要求有病人和病人委托人双签名同意后进行。 医师签名要求用正楷签写全名。 住院志 一般情况 主诉：部位+主要痛苦+时间/术后时间，能导出第一诊断 左膝关节外翻伤后不稳2年， 术后5天 双膝反复肿痛10年，术后2个月，疼痛、活动受限 高处坠落伤后四肢麻木、无力1个月，术后3周 突发左侧肢体麻木、无力，言语不清1+个月 住院志 现病史：疾病全过程 初始症状或受伤情况＋即时处理（保守/手术）＋病情演变（加重/减轻/无改变）＋后续处理（保守/手术）＋遗留功能障碍＋重要阴性症状 既往史 个人史：运动训练史，伤前及伤后最好成绩；疫区旅居史 婚姻史 月经及生育史 家族史 住院志 体格检查 专科检查：骨科/神经内科 辅助检查 诊断 第一临床诊断 相应功能诊断 其他临床诊断 诊断举例： 脑出血（左基底节区，恢复期） 右侧偏瘫 不完全性运动性失语 C4骨折脱位术后 不完全性颈脊髓损伤 （运动平面：左C5，右C6；感觉平面：左C5，右C8） 不完全性四肢瘫 首次病程记录（8小时内完成） 一、病例特点 一般情况；主诉；现病史；体征；辅检 二、诊断及鉴别诊断（精华） 诊断：功能诊断不必单列一项 鉴别诊断：术后病人可不写 首次病程记录 三、诊疗计划 完善常规入院检查＋特殊检查 定期康复评定：肌力检查、关节活动度检查（写清楚具体关节）、日常生活活动能力评定 向患者及家属交代病情，协调康复目标，签署治疗同意单 暂予肢体功能训练（具体部位、手法）、电蜡疗（部位）……，定期讨论调整治疗方案 康复目标：近期……；远期…… 病程记录 当日主诉＋查体＋检查结果回报＋上级医师查房＋对病情的判断＋有无医嘱 入院前3天病程每天1次，以后可3天1次 主治医师查房记录（第一次48h内；第二次3天内；以后1～2次/周） 副主任/主任医师查房记录（72h内；） 主治医师也在时要反映出来 出院总结 入院时病情摘要及初步诊断：主诉＋入院日期＋入院查体＋重要辅检＋诊断 诊疗经过：完善检查、评定后，予康复治疗（具体项目）＋患者自觉症状演变＋其间重要检查＋更改/补充出院查体＋出院日期 最后诊断 建议：休假；继续治疗（康复/药物/往别科就诊）；出院带药（剂量、用法） 其他 诊断书：出入院时间＋诊断＋院外建议 出院通知单 转诊单：方章有效 我科住院病历常见问题 一般项目缺项 页眉不填 缺功能诊断或功能诊断不准确 缺鉴别诊断 病程中缺辅助检查的描述 缺康复评定单 * * 有创检查、特殊检查及操作：MRI、CT、超声、骨密度、红外线热成像、尿动力学等检查；关节腔穿刺、封闭等治疗 AP