等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理部分分解.docx

医院质量管理细则——药事和药物使用管理与持续改进 适用科室：药事管理 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 4.15.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求： ⑴设立药事管理与药物治疗学委员会 □有□无 ⑵设立相关的药事管理小组 □有□无×2 ⑶有明确的工作职责 □有□无×2 ⑷有相应工作制度 □有□无×2 ⑸日常工作由药学部门负责 □是□否 2.设置药学部门。□是□否 3.药学部门承担以下工作： ⑴药品管理工作□是□否 ⑵药学专业技术服务工作□是□否 ⑶药事管理工作□是□否 ⑷临床药学工作□是□否 4.医务部门指定专人负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。□是□否 评审要点：4 评价要素：14 1.资料查阅： ⑴查看药事与药物治疗学管理组织的相关材料。 ⑵查看医务部门对药物治疗相关的行政事务管理情况记录。 1.调查访谈： ⑴药学部门的组成。 ⑵承担的工作任务。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成： ⑴医院负责人任主任委员 □是□否 ⑵药学和医务部门负责人任副主 □是□否 ⑶委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成□是□否×2 2.定期召开专题会议，研究药事管理工作： ⑴每年不少于4次□是□否 ⑵有完整的相关资料□是□否 3.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。□是□否 评审要点：2 评价要素：7 1.资料查阅： ⑴查看委员会人员组成。 ⑵查看会议相关资料。 ⑶查看协调机制。 【A】符合“B”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 1.有工作计划（至少包括上述领域需要完成的具体工作任务、目标等）。□有□无 2.有年度工作总结（至少包括药事管理和药物治疗学委员会的工作情况、药品管理、药学专业技术服务情况和临床药学开展情况等）。□有□无 3.省级药事管理质控中心□是□否×5 评审要点：1 评价要素：7 1.资料查阅:查看年度工作总结和工作计划。体现持续改进。 医院质量管理细则——药事和药物使用管理与持续改进 适用科室：药事管理 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 4.15.1.2 有药事管理工作制度。 【C】 1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 1.有符合国家药事管理法律法规的药事管理制度 □有□无 2.有药事管理相应的工作制度。□有□无 3.有药事管理相应的操作规程。□有□无 4.有药品遴选制度。□有□无 5.遵循“一品两规”要求。□是□否 6.有本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 □有□无×2 7.有抗菌药物临床使用管理办法。□有□无 8.有抗肿瘤药物临床使用管理办法。□有□无 9.有血液制剂临床使用管理办法。□有□无 10.有生物制剂临床使用管理办法。□有□无 11.有高危药品临床使用管理办法。□有□无 评审要点：4 评价要素：12 1.资料查阅： ⑴查看医院药事管理相关制度、操作规程等文档资料。 ⑵查看医院的“药品处方集”和“基本用药供应目录”，检查“一品两规”要求的遵循情况。 ⑶查看抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【B】符合“C”，并 1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3.有保证上述制度落实的相关措施。 4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 1.有药事法律法规及相关制度： ⑴宣传、教育□有□无×2⑵培训□有□无×2