关节置换的围手术期精细化管理讲义.ppt

常用的镇痛药物 麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因 非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚 围术期镇痛 6 镇痛方法 手术前——超前镇痛 通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的 手术中——关节浸润注射 在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药物 手术后 定时定量口服镇痛药 硬膜外的神经阻滞 病人自控镇痛（PCA） 连续外周神经阻滞 围术期镇痛 6 多元化镇痛方案（积水潭医院） 手术前3天: 塞来昔布 1 片 Qd 术后股神经置管2-3天: 每日4次，定期推药：0.25%罗派卡因20ml 手术后常规服用止痛药物 塞来昔布 1 片 qd 泰诺林 1-2片 q8h 必要时给美施康定 围术期镇痛 6 股神经置管 髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺 使用带阻滞管的55mm短斜面穿刺套管针进行置管 使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻滞用药以0.25%罗哌卡因20ml 术后q6h通过留置的导管注入0.25％罗哌卡因20ml 大部分病人术后第一天ROM100度 围术期镇痛 6 术后康复 7 康复的目的 增加活动度、增强肌力、锻炼协调性 改善精神状态、调节心理、预防并发症 康复内容 疼痛的处理 活动度的锻炼 肌力训练 静脉血栓的预防 术后康复 7 疼痛的处理 止痛药物应用 静脉止痛泵 硬膜外止痛泵 外周神经阻滞 冷疗 术后康复 7 关节活动度的训练 根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动 根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动 CPM（关节被动活动器） 关节松动技术joint mobilizatio（麦特兰德手法） 关节牵引 术后康复 7 CPM（关节被动活动器） 术后三天开始使用 初次使用为30?~40? 每天增加5?~10? 0.5小时/次，两次/日 有研究认为：是否运用CPM，术后6周，关节功能的恢复并无显著的差异 术后康复 手法治疗 手法操作的程度 治疗疼痛时，应达到但不超过痛点 治疗僵硬时，应超过僵硬点 治疗反应 24小时之内应减退 7 术后康复 关节牵引 7 术后康复 肌力训练 等长收缩 等张收缩 等速收缩 肌力训练的注意事项 正确掌握运动量与训练节奏 注意无痛训练 充分动员 注意心血管反应 7 膝关节术后康复方案 7 第1~2天 观察切口 加强上肢活动 股四头肌等长收缩 坐位拍背、咳痰 下肢尽量保持伸直 膝关节术后康复方案 7 第3天 拔除引流管、拍X光片复查 CPM功能训练 被动屈曲膝关节（床边坐） 下地站立 屈/伸膝关节（主动＋被动） 膝关节术后康复方案 7 第4~7天 借助双拐、习步架适度行走 CPM＋主动屈膝 股四头肌肌力训练 膝关节术后康复方案 7 第8~14天 CPM＋主动屈膝90? 加强肌力锻炼 练习上/下楼梯 髋关节术后康复方案 7 原则上与膝关节术后康复相同 注意预防脱位 术前准备 评估肾功能不全的程度 纠正水电解质失衡 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正氮质血症：优质低蛋白、透析 预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类 控制高血压：顽固性高血压 特殊情况下的关节置换——肾功能不全 8 术中注意事项 麻醉选择：避免高位硬膜外，减少低血压可能 术中减少出血和输血：库存血增加氮废物 注意液体平衡 特殊情况下的关节置换——肾功能不全 8 术后处理要点 监控尿量、尿素氮以及血PH 水电解质及酸碱平衡的维持 透析治疗 以血液透析为主 腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等 特殊情况下的关节置换——肾功能不全 8 透析与抗凝的协调方案 术前1次透析使采用无肝素透析 术前不再给肝素抗凝 术后6小时给予肝素 次日查血K＋ ，并再次接受透析 术后透析采用有肝素透析 特殊情况下的关节置换——肾功能不全 8 关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一 疼痛所带来的风险： 病人不愿功能训练，手术效果无法体现 肢体乏动，造成静脉血栓形成 增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性 增加平均住院日及费用 围术期镇痛 6