临床诊疗指南产科篇讲义.doc

正常分娩 妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。 一、第一产程 第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期. 【诊断要点】 规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。 【处理】 孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床： (1)胎膜已破，胎头未人盆或胎位异常者。 (2)阴道流血者。 (3)心功能异常或某些内科合并症者。 (4)妊高征有自觉症状者。 (5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。 2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。 (1)潜伏期长、迸展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如地西泮注射液10mg静脉缓慢注射。 (2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。 (3)提供分娩镇痛、陪待产、导乐分娩。 4.观察产程 (1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。 (2)记录临产开始的时间。 (3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。 5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查) 根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项： (1)宫颈扩张情况。 (2)胎膜是否破裂。 (3)胎先露的高低及方位。 (4)中骨盆及以下的骨产道情况。 6.胎儿监护 (1)听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。 (2)电子胎心监护：根据情况进行不定时监护。 (3)羊水性状：监测羊水性状。 7.测血压、体温、脉搏 正常产妇人室测血压、体温、脉搏。此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。 8.描记产程图 (1)从正式临产宫口开大3cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。 (2)将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。 二、第二产程 是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。 【诊断要点】 宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。肛查或阴道检查：宫口开全。 【处理】 1.母、儿监侧 每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。 2.准备接生 初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4-5cm以上时，做好接生准备。 (1)做好宣教，指导产妇屏气。 (2)胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂。面部外露时，先挤出口鼻腔内的粘液。 (3)协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。 (4)于胎儿(双胎系第二胎儿)前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U(缩宫素10U静脉维持)。 (5)胎儿娩出后断脐。 3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩前，做好新生儿抢救准备。 4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。 三、第三产程 是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。 【诊断要点】 1.阴道口外露的一段脐带自行延长. 2.阴道少量流血。 3.检查 (1)子宫体变硬，子宫底升高。 (2)在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。 【处理】 1.产妇处理 (1)胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。 (2)胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。 (3)胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。 (4)胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。 (5)胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。 (6)正确测量和估计出血量，产时出血≥300ml应寻找原因，产时出血≥500ml准备开放第二股静脉。 2.新生儿处理 擦干，体温，清理呼吸道. (1)新生儿评分：出生后1, 5, 10分钟分别给予Apgar评分，4-7分为轻度窒息，1-3分为重度窒息，需紧急抢救。 (2)处理脐带和眼部护理。 (3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。 (4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。 3.产房观察 (1)应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后出血量。每15-30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后2小时内出血≥100ml应寻找原因并处理。 (2)观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。