第二章事故致因论分解.ppt

目录 管理失误为主因的事故模型 第二节 人失误论 人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。 “隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。 客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。 管理失误论模型解释 第二节 人失误论 该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。 扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称为“P理论”。 扰动起源论基本概念 第三节 扰动起源论 生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。 该理论认为：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。 第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。 能量转移论基本概念 第四节 能量转移论 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例 第四节 能量转移论 伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定 化学能 细胞和亚细胞成分与功能的破坏 电离辐射 干扰神经--肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 电能 炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 热能 移位、撕裂、破裂和压榨，主要损及组织 机械能 举 例 与 注 释 产生的原发性损伤 能量类型 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例 第四节 能量转移论 生理损害，组织或全身死亡 热 能 生理损害，组织或全身死亡 氧的作用 举 例 与 注 释 产生的损伤或障碍的种类 影响能量交换类型 1、限制能量的系统； 2、用较安全的能量代替危险性大的能源； 3、应用防止能量蓄积的系统； 4、控制能量释放； 5、延缓能量释放； 6、开辟释放能量的渠道； 7、在能源上设置屏障； 8、在人、物与能源之间设置屏障； 9、在人与物之间设置屏蔽； 10、提高防护标准； 11、改变工艺流程； 12、修复或急救 防止能量逆流于人体的措施 第四节 能量转移论 北京农药二厂废渣中毒 (1974年8月10日15时 中毒和窒息) 一、事故概况及经过 1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。 10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。 防止能量逆流于人体的措施 第四节 能量转移论 二、事故原因分析 l．除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后5天，在废水池内距液面l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度35倍，苯超过347.5倍，且该数字为5天后的样品，已低于事故时的浓度。 2．污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。 3．进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。 4．三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。 5．戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。 三、防止同类事故的措施 1．严格执行进罐作业的规定。 2．教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。 防止能量逆流于人体的措施 第四节 能量转移论 人的不安全行为和机械或物质危害是人-机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点－－就是发生生产事故的“时、空”。 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。