康复科病历书写规范解读.ppt

* 脑卒中康复 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 * 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 * 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 * 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。 * 体格检查——一般检查 T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。 * 体格检查——专科检查 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）； * ▲ * 西方失语成套测验（WAB）： 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时； 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。 ▲ * * * 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表； * 项目 评定指令 评分标准 4分 3分 2分 1分 0分 1.由坐到站 尽量不用手支撑，站起来 不用支撑站起来，且保持稳定 能用手支撑站起来，且保持稳定 尝试几次后，能用手支撑站起来 站起来或稳定需要少量帮助 站起来需要中等或大量帮助 2.独立站立 请独立站立2分钟 能安全独立站立2分钟 在监护下能站立2分钟 能独立站立30秒 尝试几次才能独立站立30秒 不能独立站立30秒 3.独立坐 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上） 能安全无协助的坐2分钟 在监护下能坐2分钟 能独立坐30秒 能独立坐10秒 需支撑才能坐10秒 4.由站到坐 请坐下 需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下 需要用手控制才能慢慢坐下 腿的背面需靠着椅子来控制坐下 能独立坐下但下降过程无控制 需要帮助才能坐下 5.床→椅转移 床→椅转移 能安全转移很少用手 能安全转移需手支撑 口头提示/监督下能转移 需一个人帮助转移 需两个人帮助转移/监督 6.闭眼站立 闭眼站立10秒 能安全的闭眼站立10秒 监督下闭眼站立10秒 闭眼站立3秒 不能闭眼3秒但能安全的站立 需帮助防止摔倒 7.双足并拢站 立 无支撑下双足并拢站立 能双足并拢并安全的站1分钟 监督下双足并拢并安全站1分钟 能双足并拢但不能保持30秒 需帮助并拢双足能保持15秒 需帮助并拢双足不能保持15秒 8.站立位上肢前伸 抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身体旋转） 能安全的向前伸25cm 能向前伸12cm 能向前伸5cm 监督下能向前伸 需外部支撑/向前伸时失去平衡 9.站立位从地上拾物 站立位捡起脚前面的拖鞋/物品 能安全容易的捡起拖鞋 监督下能捡起拖鞋 不能捡起拖鞋但距离物品2-5cm能独立保持平衡 不能捡起，尝试时需监督 不能尝试/需帮助防止失去平衡或摔倒 10.转身向后看 左转看身后，再右转看身后（医生在患者背后直接观察，鼓励患者转身） 能从左