五区个案护理详解.ppt

一例脑梗塞伴神经源性膀胱患者的护理 五区康复科 成美娟 2016.11.25-12.02 汇报内容 一.病 例 介 绍 基本资料 18床 孙石金 男 72岁 退休 住院号： 691371 入院时间：2016.11.25 入院方式：平车送入 入院诊断： 1.脑梗塞 1）神经源性膀胱 2)四肢瘫 2.肺部感染 3.心房纤维性颤动 4.高血压3级 5.胃癌(胃切除术后） 6.慢性病毒性肝炎 病 例 介 绍 现病史：患者因“肢体功能障碍5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。 既往史：心房纤维性颤动、高血压3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫 、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌） 手术史：胃癌切除术、气管切开术 过敏史：无 家族史：无 日常生活自理情况：完全依赖 家庭支持：家庭和睦，经济条件优 入院第二天 出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量 漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。 入院第三天 出现血尿，色鲜红，约100ml，予NS500ml膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶静推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至 22：00无肉眼血尿。 中午心率150次/分，予西地兰静推后症状缓解。 入院第四天 临检报告示凝血功能异常，予3.0U血浆输注。 入院第五天 出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未 再有痰中带有少量食物残渣现象。 入院第六天 出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶静推，酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物 （美罗培南） ，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。 夜间21：00突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。 入院第八天 患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰;尿量正常，无血尿，停病重。 病史回顾（11.26-12.2） 实验室检查（异常） 日期/项目 HB 110-160 g/L 红细胞计数 3.5-5.5*10∧12/L 红细胞比积35-49% WBC 4-10*10∧9/L 中性粒细胞 2-6.5*10∧9/L C反应蛋白 0-8 mg/L 11-25 89↓ 2.9↓ 27.7↓ 8.32 5.71 11-26 86↓ 2.73↓ 26.4↓ 9.8 7.29↑ 18.4↑ 11-28 93↓ 3.22↓ 31↓ 9.27 7.0↑ 12-01 75↓ 2.44↓ 23.3↓ 6.74 4.60 日期/项目 凝血酶原时间PT 9.0-12.8s 部分凝血活酶时间 25-45s 凝血酶时间测定TT 11.0-17.8s D-2 聚体测定 0-500ng/ml BNP 11-26 14.5↑ 28.9 18.2↑ 3810↑ 6267.54↑ 11-28 14.4↑ 32.1 17.7 4056↑ 辅助检查(既往） ●一般： T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96% ●专科： 1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在，双眼球向右凝视 2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位 3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染 4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知 5.四肢肌力0级，肌张力低下 入 院 时 评 估 ADL评分 0分 GLS评分 7分 （自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）[1] 导管评分 7分 （气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷） 肌力评分 0级 Autar评分 23分 （72岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤） Braden评分 13分（11.25） 各类评分 Braden评分 11分（11.26） （昏迷、漏尿、卧床、不能移动、营养充足， 摩擦力潜在问题） 诊疗计划 ?康复科护理常规 ?一级护理 病重（11.25