【疾病名】迁延性昏迷【英文名】persistentcoma.PDFVIP

【疾病名】迁延性昏迷 【英文名】persistent coma 【缩写】 【别名】syndrome in search of a name；寻求命名综合征 【ICD 号】S06.7 【概述】 迁延性昏迷是指病人伤后长期处于昏迷状态(持续 3个月以上)，失去对外 界的正常反应，可表现为去皮质综合征、无动性缄默症或植物生存状态。由于 这是一种很特殊的昏迷状态，更有人称之为“寻求命名综合征”(syndrome in search of a name)。 【流行病学】 Sazbon 等于 1997 年估计损伤后迁延性昏迷病人的流行病学统计大约为每 100 万人口中有 4例。 【病因】 迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑 皮质缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时而 引起。 【发病机制】 1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质 下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢 复时，呈现去皮质强直。 2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损 害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。 3.皮质及皮质下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状 态。 据 Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动， 约有 31%最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中 64%呈植物状态或 死亡；若为眼球活动完全消失则高达 95%。还发现这些患者如果对痛刺激只有 回缩反应时，约有 63%死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全弛缓 时，则高达 83%。 【临床表现】 患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅 内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺 氧；甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内 压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷，强痛刺 激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态。其后 1～2 个月后疼痛刺激时，逐 渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不 能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐 对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙 和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，有 时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧 姿，也不主动索食。检查四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，被动强伸时 可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸位或屈位，双足跖屈。 浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞 咽及咳嗽反射均存在。 【并发症】 可能并发原发或继发性脑干损伤、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损 伤。 【实验室检查】 无特殊表现。 【其他辅助检查】 1.脑电图 脑电图明显异常，呈弥漫性的高慢波活动或呈低波幅 8～ 9Hz α样波，以前额和中央区明显，对声、光、疼痛、被动睁眼等外界刺激 无反应，又称α波昏迷。 2.CT、MRI 可有整个大脑半球、基底节及小脑白质区呈广泛低密度或长 T 长 T
信号，中脑、脑桥可有出血、软化灶，延髓往往完好，最后随着脑萎缩的 发展，可出现脑沟、池加宽、脑室扩大等改变。 【诊断】 诊断依靠典型的临床表现、长于 3个月昏迷及脑电图和 CT、MRI 改变。 迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷 时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常，CT 和 MRI 检查也有助于诊断。 【鉴别诊断】 迁延性昏迷需与以下情况相区别： 1.闭锁综合征 又称去传出状态，因头颈部损伤累及脑干或椎-基底动脉而 致，又称假昏迷或脑桥腹侧部综合征。病人意识清楚，能通过眼球运动与外界 交流沟通，能够对语言有反应，可遵嘱运动眼球。而属于植物状态的病人则无 意识，不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期，如果病 人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别；不过，当病情逐渐好转时， 其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭 笑活动，呈缄默不语、四肢软瘫的状态。 2.外伤后脑积水 伤后持续昏迷，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增 高，经脑室穿刺引流或脑室体外引流及分流术后，病情迅即好转。CT 扫描可见 脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间