上海非学历教育培训师申请人员体格检查表.PDFVIP

上海非学历教育培训师申请人员体格检查表 市 县(区) 申请资格种类： □幼教类 □其他类（勾选） 姓 名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 既往病史 （项目见 说明） 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见: 签名: 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见: 签名: 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科 血压 医师意见: 签名: 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查 (附化验单) 血常规 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项） 肾功三项 血糖 类风湿因子 尿常规 仅限申请 幼儿教育 培训项目 资格 淋球菌 医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 检查 滴虫 念球菌 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病 史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 上海非学历教育培训师评定 体检标准及操作规程 一、有下列疾病或生理缺陷者，为体检不合格： （一）先天性心脏病（经手术治愈者除外）、频发性期前收缩、心电图不正常、 心肌病及其他器质性心脏病。 （二）血压超过 18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于 11.46/7.46kpa（86/56 毫米汞柱）。单项收缩压超过 21.33kpa（160毫米汞柱），低于 10.66kpa（80毫 米汞柱），舒张压超过 12kpa（90毫米汞柱），低于 6.66kpa（50毫米汞柱）。 （三）结核病，除下列情况，均为体检不合格： 1、原发型肺结核、浸润型肺结核，已硬结稳定。结核性胸膜炎已治愈，或治 愈后遗有胸膜肥厚者。 2、一切肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈 后两年以上未复发，经二级以上医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。 3、淋巴腺结核已临床治愈无症状者。 （四）支气管扩张病，未治愈者。 （五）慢性肝炎病人并且肝功能不正常者（肝炎病原携带者，但肝功能正常 者除外）。 （六）各种恶性肿瘤。各种结缔组织疾病（胶原疾病）。内分泌系统疾病（如 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等）。血液病（单纯缺铁性贫血除外）。 （七）慢性肾炎。急性肾炎治愈不足两年。 （八）有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。 （九）肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。 （十）类风湿脊柱强直。慢性骨髓炎。 （十一）青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。 （十二）色盲、色弱者申请幼儿园教师和特殊教育教师资格。 （十三）两耳听力均在 2米以内者，或佩带助听器两耳听力均低于 5米者。 （十四）仪表仪容，有下列情况者均为体检不合格。 1、四肢。两上肢或两下肢不能运动者；四肢残缺变形，行路步跛行，上肢（特 别是右手）残缺影响板书写字者。 2、体型。身体畸形，如明显鸡胸、驼背、脊柱侧弯外曲超过 3厘米；身高影 响教学者。 3、五官。五官不端正，面部有较大面积（3╳3 厘米）疤痕、血管瘤或白癜 风、黑色素痣者。 （十五）口吃，吐字不清，声音严重嘶哑，声带病变，严重慢性咽喉炎或口 腔有生理缺陷及耳鼻喉疾病之一而妨碍发音影响教学者。 二、体检工作操作规程 （一）心脏听诊：心脏收缩期杂