梁远红-起搏器植入技术解读.ppt

植入起搏器准备 手术室有X线透视 基本外科技能、电生理知识、影像解剖知识 病人准备 常规检查：B超、生化、血常规 停用ASPIRINE 5-7天、WARFARINE 1-3天 起搏器植入过程 局部麻醉、静脉穿刺 制作囊袋、经静脉放置起搏导线，并测试 植入起搏器，固定、缝合 内容提要 导线植入途径 心室导线植入 心房导线植入 评价导线到位的方法 锁骨下静脉穿刺 植入途径 选择锁骨下静脉穿刺或头静脉切开从而进行手术 从胸部哪一侧进入完全取决于患者情况 从右边途径进行手术需要经过两个弯曲；从左边途径只需经过一个弯曲 锁骨下静脉穿刺Fake法 M、T、L分别为锁骨的内缘、中内1/3交界点、外缘 Sa点为胸骨角中点，E点为Sa-Cp连线的中外1/3的交界点，Cp点为喙突 E点为进针点，ET连线为进针方向 锁骨下静脉穿刺Fake法 锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺常见问题 1、穿刺不成功 ---定位准确？多数太靠内侧 ---进针方向？与锁骨成角如何？ ---血管弯曲？走向变异？ ---多次穿刺—血肿压迫？ 处理：换经验丰富术者；对侧穿刺；头臂 静脉切开 锁骨下静脉穿刺常见问题 2、进导丝困难、进入颈内静脉 ---回血不顺—针可能在血管边沿 处理：调整进针深度，或重新穿刺 ---血管弯曲？ 处理：血管造影—钢丝顺弯曲进入血管 ---进入颈内静脉 处理：调整针尖方向 锁骨下静脉穿刺常见问题 3、锁骨下静脉挤压综合症 锁骨和第一肋骨之间过于狭窄，导致导线在锁 骨下和第一肋骨之间通 过时严重受压 ，使导线弯曲、磨损，金属传导 性能减弱，严重者甚至 导线断裂 锁骨下静脉穿刺常见并发症 1、误穿动脉 原因：穿刺点可能太靠外 处理：压迫、重定穿刺点、调整穿刺方向 千万不能进扩张管 2、气胸、血气胸 原因：针方向与胸壁成角过大，进针过深，反复多次穿刺 处理：少量—不必胸穿 大量/伴血胸—引流 心室导线植入 植入心室导线的方法 提示导线进入右心室： ---出现室早、短阵性室速 ---可见三尖瓣环曲线 导线进入右心室后, 换用直纲丝,调整电极前端 的位置 接上心内电图:可见ST段抬高;测电极参数 植入心室导线常见问题 1、心室导线受阻于心房梳状肌 处理：轻轻推送、 后撤导线 植入心室导线常见问题 2、心室导线受阻于三尖瓣、腱索 植入心室导线常见问题 原因：当倒叉状导线沿着自身中轴旋转时，倒叉状电极头很容易和腱索缠绕 处理： ---轻柔、精细地操纵使得导线顶端能从瓣膜上释放出来 ---再次轻柔地回撤，然后设法将导线跨过瓣膜 植入心室导线常见问题 3、导线不能经瓣环进入右室 原因1：心房内弯曲成圈 处理：将钢丝重新塑型 原因2：导线进入冠状静脉窦 处理：旋转导丝，改变方向；撤少许纲丝， 反复推送导线 植入心室导线常见问题 4、阈值过高、腔内电图：ST段不抬高 原因：导线前端可能卡在乳头肌内或在冠状静脉窦内/心中静脉 处理：重新放置 5、电极阻抗过高 原因：电极未到位—重新放置 测量方法不正确—检查 连接线接触不良？断线？连线阴阳极接错? 评价导线到位的方法 腔内电图（损伤电流） 参数测试（P/R波感知、起搏阈值、起搏阻抗） 影像评价（AP、LL位） 心房导线植入 植入心房导线常见问题 1、电极不能进入心房 ----电极前端过于直硬, 进鞘过深 ----鞘管直径过小 2、电极植入不成功 ----释放电极位置、方向？ ----心房过度扩大？心肌病变? 改用螺旋电极 ----？？ 3、参数不理想 ----重新放置 植入心房导线常见问题 4、电极脱位 ---做深呼吸、咳嗽—观察电极稳定性 ---固定时不能牵引电极 参数测试安全范围 心房 P波：?2mv 起搏阈值：?1.5v@0.5ms 起搏阻抗：300~1000? 心室 R 波：?5mv 起搏阈值：?1.0v@0.5ms 起搏阻抗：300~1000? 影像的评价 该图所示的是透视下同一型号的J型导线在成型之前的影像。 导线进入心耳的通道、比我们通常估计的稍微低一点。当典型的往返摆动被观察到时，导线就被植入正确的位置。 一般大概在5点钟的位置允许导线进入右心耳。 这是一位起搏器植入五年后死亡患者的心脏。我们可