慢性咳嗽诊治讲述.ppt

慢性咳嗽病因分析与针对性治疗 广州医学院 广州市第一人民医院 曾军 In medicine, the cough is king -IRWIN R 咳嗽的作用 反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 可导致严重的并发症 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 自发性气胸 咳嗽的常见原因 有其他伴随症状 急慢性（支）气管炎 支扩 肺炎 肺结核等 无其他伴随症状 咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合症 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 变应性咳嗽 感染后咳嗽 药物相关性咳嗽(ACEI等) 其他 慢性咳嗽的定义 指咳嗽症状持续 8周以上 无明显的咳嗽原因 胸片正常 经常规治疗效果不佳且病因未明者。 慢性咳嗽常见病因 上气道咳嗽综合征 (UACS) 咳嗽变异型哮喘 胃食道返流 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB） 变应性咳嗽 感染后咳嗽 药物相关性咳嗽 慢性支气管炎 吸烟或环境污染 慢性咳嗽少见病因 气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等) 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（气道内膜疾病，特发性等) 慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者）  Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正 病史、体检（包括耳鼻喉） 戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察四周 胸片和鼻窦片 肺功能+组胺激发实验 24小时食道PH值测定 肺CT等 慢性咳嗽病因诊断Irwin 1990 Irwin 方案的不足 无法诊断嗜酸性粒细胞性之气管炎(EB) 文字叙述，临床应用指导性不强 咳嗽变异型哮喘 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1.反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性） 2.持续慢性咳嗽 3.咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 哮喘的症状分布 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 咳嗽变异型哮喘的诊断 不明原因的咳嗽（8周，排除其它原因） 支气管激发试验阳性 平喘治疗有效 短期内停药复发 辅助诊断：痰嗜酸细胞，PEF监测，药物治疗试验，随访 咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。 上气道咳嗽综合征 鼻/鼻窦/咽喉部病变 （鼻炎/咽部鹅卵石样改变等） 分泌物滴流/炎症介质的释放 最常见的慢性咳嗽原因之一。 病 因 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 过敏性真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激； （3）通过鼻－支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 同时患AR和AS UACS的治疗 用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。 胃食道反流相关性咳嗽 反流引起咳嗽的可能机制 反流胃酸进入远端食道产生反射性咳嗽。 食道近端反流引起咽喉炎和咳嗽。 微量胃内容物被吸入支气管树。 作为咳嗽的原因或附加因素 GER的诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测 　　　　DeMeester计分系统 41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果 咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.59±12.37 正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.10±13.05,均为健康成人志愿者 病例初选条件 咳嗽时间＞３个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验阴性 鼻部检查正常 少数有反流的症状（烧心，返酸等） 24小时食管pH值监测（相关性高） 针对性治疗有效 研究结果：12