慢性咳嗽的临床诊治思维讲述.ppt

PCD慢性疾病、原发性纤毛运动障碍 CF 囊性肺纤维化（CPF）--CF? 3.检查时间切点选择！！ 那么如何规范化呼出气一氧化氮测定的临床应用呢？2011年美国胸科学会牵头制定了官方的临床指南。这个指南推荐呼出气一氧化氮的切点与变化率量化常见呼吸系统疾病的鉴别诊断与监测预后。这里需要注意的是，呼出气一氧化氮切点与儿童的年龄有关，不到12岁，年龄降低1岁，切点降低1个ppb单位。 指南推荐了两个切点。如果eNO测量值高于35ppb的切点，可以诊断为嗜酸性炎症，以激素治疗为主，对应的疾病主要包括过敏性哮喘或喘息（喘鸣为主），嗜酸性支气管炎（咳嗽为主）与嗜酸性肺炎（发热与呼吸困难为主）。如果eNO测量值低于20ppb的切点，可以排除嗜酸性炎症与激素治疗，对应的疾病则包括感染性的哮喘或喘息、支气管炎与肺炎，以抗生素治疗为主。如果测量值位于两个切点之间，则主要根据病程判断，如果症状持续时间长甚至加重，则作为嗜酸性炎症，用激素治疗。 用药后通常1-4周内应该复查eNO。如果eNO降低10ppb或20%，则认为治疗有效，并分eNO数值的高低与有无症状4种情况进行预后处理。如果eNO降低到低值，仍有症状，可能需要考虑其它问题，例如上呼吸道、食道以及心脏心血管问题均可能引起咳嗽、气短与呼吸困难等症状。如果eNO没有降低到低值，无论有无症状都要坚持治疗。这点非常重要。我们碰到许多哮喘患者，症状消失或甚至有所缓就停止用药了，没有坚持，但实际上内部炎症还在，之后继续反复发作。另外一种是慢性咳嗽患者，抗生素与激素等药物轮着用，不知道哪类药要坚持用，所以也没效果。呼出气一氧化氮提供了一个客观指标，对哮喘患者如果数值还高，即便症状消失，也要坚持用药；对激素治疗的慢性咳嗽患者如果数值降低，即便症状还在，说明已有疗效，不要换药，要坚持治疗。欧美表明，eNO尤其在哮喘与慢性咳嗽病因鉴别与监测预后方面，临床与经济价值十分显著。 FENO检查方法 影响FENO结果的常见因素 * FENO检查注意事项 * 举例特殊病例 An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602–615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measurement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137–154 (年龄影响); Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), /10.1016/j.rmed.2014.02.005 基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略 炎症切点=8+岁数 (17岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定) (该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断） eNO 测定值(50ml/s), ppb 切点（低值）* ≥ 切点（高值） 鉴别诊断 炎症分型（症状持续2周且2周内未使用激素的就诊者） 炎症分型 嗜中性炎症 嗜酸性炎症 疾病分类 (结合症状) 感染性喘息/哮喘 感染性支气管炎/肺炎 过敏性喘息/哮喘 嗜酸性支气管炎/肺炎 治疗方案 抗生素为主 吸入激素为主 为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查 *对eNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗 监测预后 阶梯治疗 （近2周使用激素治疗者） 如果eNO较之前降低10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案 有症状 考虑小气道问题 考虑上气道问题 考虑胃食道反流 优化或调整治疗方案 检查用药依从性 检查环境影响(例如雾霾) 考虑合并症(例如鼻炎) 考虑增药，10天内复查 无症状 减药或停药 停药后4周复查 炎症还在，坚持用药 4周复查 eNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预 影响F