成人社区获得性肺炎指南讲述.ppt

* 成人社区获得性肺炎诊治指南解读 一、CAP定义 ? 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平均潜伏期发病（48小时内）肺炎。  二、CAP的诊断和病情严重程度评价 CAP诊断 咳嗽、咳痰、发热、肺部体征 影像学：X-Ray、CT 有或无微生物学证据 CAP病情严重程度评分 CURB-65评分系统 PSI评分系统 CURB-65评分系统 Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍 Uremia ≥7mmol/L RR ≥30/min Blood pressure ＜90/60 mmHg Age ≥65y 0~1分 门诊治疗 2分 普通住院治疗 3分 入ICU治疗 两种评分系统与死亡率的关系 CURB-65评分与CAP严重程度相关 PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂 重症肺炎的标准（入ICU） 次要标准 RR＞30/min PaO2/FiO2＜250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 BUN＞7mmol/L WBC＜4000/ul PLT＜100 000/ul T＜36℃ 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药 主要标准≥1条 次要标准≥ 3条 三、细菌学检查的评价 门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测 住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率 病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养 细菌学检查的标准 如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗 如果该项检查结果的阳性率可能最高 细菌学检查的指征 血培养 痰培养 军团UAT 肺链UAT 其他 ICU病人 √ √ √ √ √a 胸腔积液 √ √ √ √ √b 酗酒 √ √ √ √ 门诊治疗失败 √ √ √ 空洞 √ √ √c 严重梗阻/狭窄肺病 √ 白细胞减低 √ √ 慢性严重肝病 √ √ 脾切除 √ √ 2w内旅行史 √ √d 军团菌UAT(+) √e 肺链UAT(+) √ √ a 气管内吸痰支气管肺泡灌洗 b 胸水培养 c 真菌、结核培养 d 当地流行病 e 军团菌特异性基培养 CAP常见病原体 门诊治疗病人 普通病房病人 ICU病人 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 G-杆菌 呼吸道病毒a 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒a a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 病人情况 常见病原体 酗酒 肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核 COPD伴/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体 误吸 G-肠道病原体、口腔厌氧菌 肺脓肿 CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌 病前2w住宾馆或游船史 军团 居住地流行流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌 结构性肺病（支扩） 铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡 静脉吸毒 金葡、厌氧菌、结核、肺链 支气管阻塞 厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 病人情况 常见病原体 接触蝙蝠或鸟粪 支原体 接触鸟 鹦鹉热（禽流感） 接触兔 接触农场动物和生产猫 HIV感染（早） HIV感染（晚） 美国西南部旅行 东南亚、东亚旅行 咳嗽2w伴哮吼 生物武器 四、抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗 重症CAP联合用药 应注意某些特殊感染罹患因素 不推荐针对某单一病原体进行治疗 推荐使用最强的抗菌素组合 8h内用药 门诊治疗病人 既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素） B：多西环素 有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧750mg） B：β内酰胺类＋大环内酯类（阿莫西林1g tid或阿莫西林/克拉维酸钾 2g bid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西环素可替换大环内酯类 耐大环内酯类药物（MIC≥16 ug/ml）肺链高发区（25%）对所有病人用2推荐的药物 非ICU住院病人 呼吸喹诺酮 β内酰胺类＋大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代