危重病人的观察护 dmh修改精要.ppt

输注管理 1.胃内输注时，病人应取头高30～45度卧位，以减少误吸发生率。 2.输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。 3.输注导管和营养液容器应每天更换1次。 管饲病人的口服给药标准 将所有药物分开 压碎, 溶解或稀释!!! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合!! - 改变生物利用度 .管道阻塞 .微生物污染 用药前 才将药物压碎 首选液体药物! 由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释 误吸及食物返流 胃滁留的定义：自上一次喂养后2h，胃内容物有100ml或1h后有大约50％的喂养物残留在胃内。胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生 误吸及食物返流是TEN重要并发症之一,胃潴留的患者更易发生。 预防措施 在鼻饲时,取上身抬高30-45°的卧位; 滴注速度均匀缓慢; 雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽。 水电解质酸碱平衡监测 体液失衡准确判断血容量、补充丢失的水和电解质、掌握出入量平衡 电解质失衡低钾血症 酸碱失衡 肝功能监护 意识状态 皮肤粘膜黄染情况 腹水量 生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。 血液系统监测 ＤＩＣ早期观察凝血四项、出血点、注射时延长按压时间 血常规类白血病反映 皮肤的监测—压疮 重在预防---诺顿评分 ；常规预防 传统治疗 湿性愈合理论 （康惠尔敷料的应用） 压疮发生危险因素评估 Norton评分 14分，则有发生压疮的危险 危重病人的观察护理目标 在ICU工作的各个环节中， 处处体现质量为本， 效率优先的原则。 提高危重病人抢救成功率 降低死亡率 减少并发症   心电监测 观察患有无其它缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿一斯氏综合症的心动过缓 观察患者有无其他快速性心律失常与早搏 其他监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变，以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以及心肌梗塞。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T波改变、明显的Q-T延长等现象 心电监护干扰处理 皮肤：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极粘贴位置的导电性。 电极片：翻身等导致移位或脱离 肌电：肌颤干扰（镇静剂）有机磷中毒者 电磁波：除特殊情况外，禁止患者使用手机，工作人员不在病区内使用手机。 ICU常见心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 房性早搏 阵发性房性心动过速 心房颤动 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞 心肌梗死 心电监测 严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要具体监护内容： 观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有： 1、心室停搏；2、心室颤动；3、心室扑动；4、慢而无效的室性自搏律；5、电机械分离。 监护中遇到这些情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应以指导抢救与用药。 血压监测 血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行CO（心输出量）、体循环阻力（SVR)等的计算。 血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩﹤90mmHg时应严密监测，﹤60mmHg时应急救。 血压监测 自动间断测压法 又称自动无创伤性测压法主要是采用振荡技术测定血压，即充气泵可定时地使袖套自动充气和排气。能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。其特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置 无创动脉测压注意事项 袖带缠绕正确 测压时保持与右心房同水平 更换测压部位每4小时更换一次、测下肢血压时要在特护单上明确标记 选择合适袖带 注意病人异常情况 及时校对既要校对监护仪测量血压的准确性，遇到可疑情况时可用其他血压计测量校对 血压监测 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（脉压差） MAP为80mmHg时，冠状动脉血流能基本保障。 中心静脉压（CVP）监测 CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为5~12cmH2O 。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。