武汉大学眼科知识点整理解读.doc

角膜病： 掌握： 角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则 细菌性角膜炎（BK） 真菌性角膜炎 单纯疱疹病毒性角膜炎 1.角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则 原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成 抗感染：广谱抗生素，敏感抗生素 用药途径 ：局部点用；结膜下注射；全身用药 扩瞳：1%阿托品眼水 ，复方托品酰胺眼水 辅助治疗：局部热敷、眼垫遮盖 皮质类固醇：除变态反应性角膜炎外，慎用、禁用皮质类固醇 手术治疗 细菌性角膜炎（BK） 细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症 一、病因和风险因素 1、细菌性角膜炎的主要致病菌 目前我国主要致病菌： (1)铜绿假单胞菌；(2)表皮葡萄球菌；(3)金黄色葡萄球菌 河南省眼科研究所6年中共分离细菌39个种属2044株，依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及蜡样芽孢菌 2.细菌性角膜炎的风险因素 局部：慢性泪囊炎；外伤、异物；角膜接触镜；倒睫；角膜暴露；污染的眼药制剂等 全身：营养不良；长期应用免疫抑制剂；糖尿病；严重烧伤；昏迷；高龄等 二、临床表现 症状：发病急，常在角膜感染后24 ～48 小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物 体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖 不同致病菌感染角膜造成不同角膜病变特征 革兰阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿 肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状皱褶，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎 诊断 1. 根据病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史 2. 临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度 3. 实验室诊断： 角膜病灶刮片检查 [A] 细菌培养加药敏试验[B] 4. 临床共聚焦显微镜检查 [C] 可以用于排除真菌或阿米巴的感染 四、治疗原则 去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等 经验治疗，对于拟诊为细菌性角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗菌药物滴眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行 手术治疗，如药物不能控制感染，病情加重者应果断手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术 辅助治疗，适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等 外用抗菌滴眼液应用原则 针对致病原选用相应有效药物（公认的品种） 选用抗菌作用强，局部给药毒性低、刺激性小、不易致敏的品种 避免擅自将全身用药的品种改为局部给药 青霉素，头孢类抗生素，因其致敏性及药物不稳定性，不易保存，不宜制成滴眼剂，需临时配置。考虑可能带来的不便性及风险，建议优先选择已经商品化的滴眼制剂。特殊细菌感染患者再进行配置 1.药物治疗 (1) 抗菌药物滴眼液的经验治疗 首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等 对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等 同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等 (2) 个体化治疗 1. 对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积＞2mm，周围广泛浸润的患者），及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1-3小时内加大用药量，每5～15分钟滴药1次，以后每30分钟～1小时滴药1次）好转后，应该适当地减少用药频率 2. 对淋球菌性角膜炎使用抗生素（青霉素）全身治疗 一般来说，如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案 3.对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验室的结果不是绝对的，仍然需要观察临床效果以便及时调整用药 4.对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者，如果怀疑有细菌性角膜炎时，应当减少或停用糖皮质激素治疗，直到感染控制；当抗生素治疗明显有效，感染控制后的修复结瘢期，可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液，用后至少1～2天内需裂隙灯检查患者 调整用药：细菌培养/药敏 2.手术治疗 羊膜移植术；结膜瓣遮盖术；部分板层角膜移植术；穿透角膜移植术 药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、