病历书写规范与管理制度解读.ppt

病历管理制度 为贯彻卫生部《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理》通知精神，进一步加强病历管理，减少病历流动 环节，防止病历及病历资料的流失，特制定我院《医院病案管理实施办法》望各科室认真执行。 (一）病历保管部门和人员 1患者以出院的住院病历，急诊病历，涉外门（急）诊病历由病案室负责保管，并一律不得外借。 2.发生医疗事故争议的封存病历由医务科负责保管，并通知病案室备案，争议处理结果后归放病案室保管。 3.在院患者的住院病历由病区负责保管。 4.一般门诊病历由患者自己保管，门诊急诊抢救病历，门诊放疗，门诊血透，门诊输血，门诊手术等门诊病人由各科建档，治疗结束后交病案室保管。 （二）病历资料管理办法 1、凡查阅、复印、复制病历资料应按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求执行。 2、院内对本院医务人员，为医疗、科研、教学、撰写医学论文等，可以在病案室查阅病历资料，查阅后立即归还，任何个人和机构不得擅自查阅患者的病历。本院工作人员因医疗活动需借阅X光片等影像资料，凭主管医师填写借条到检查科室登记借阅，72小时内归还存档。 3、下列人员各机构可以申请复印和复制病历资料：患者本人或其代理人，死忘患者近亲属或其代理人，保险机构，公安，司法机关。 4、医务科，信息科负责受理上述人员或机构复印、复制病历资料的申请，并按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求申请人提供相关证明材料。 2.住院期间的病历资料由病区负责收集，整理，保管。经门诊检查后收入住院者，住院病区应将各种检查报告单收入住院病历中，住院患者的非急诊的检查报告一律由检查科室送达病区，（检验、B超、内镜等报告单，当日内送达，X光、CT等次日上午10时内送达），急诊情况下检查科室可先电话告知经治医师患者检查情况，并双方科室有详细电话记录（包括报告者、接电话人、时间、内容等）；也可由病区工作人员到检查科室领取报告。报告单交接需签字备查，签字本由医技科室负责保管。不得由患者及家属和其它非工作人员领、送检查报告单（急诊抢救除外）。 （三）病历资料归档要求 1、病区在收到住院患者的各种检查报告、资料后24小时内归入住院病历，未经允许，不得复印。 2、患者在住院期间接受某些检查，出院时还未收到的检查结果报告，由病区负责收集，并及时归入病历中（病区送病案室归档）。 3、患者出院时由质控护士或办公室护士按出院病历资料逐一排序、装订，并按病历资料内容详细填写《出院病人病历资料清单》并签全名。 4、住院病历在病人出院后72小时内归入病案室，死亡病历7天内归入病案室。出院病历需经科质控医师、质控护士签名、科主任审签后方能归档，坚持不合格病历不出科室的原则。建立病区、病案室病历交接登记签字制度，签字本由病区出入院处，病案室分别保管备查。 5、归档病历如果未经医务科许可，签字，不允许借出病案室。 （四）病历资料查阅、复印、复制办法 1、凡查阅、复印、复制病历资料应按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求执行。 2、院内对本院医务人员，为医疗、科研、教学、撰写医学论文等，可以在病案室查阅病历资料，查阅后立即归还，任何个人和机构不得擅自查阅患者的病历。本院工作人员因医疗活动需借阅X光片等影像资料，凭主管医师填写借条到检查科室登记借阅，72小时内归还存档。 3、下列人员各机构可以申请复印和复制病历资料：患者本人或其代理人，死忘患者近亲属或其代理人，保险机构，公安，司法机关。 4、医务科，信息科负责受理上述人员或机构复印、复制病历资料的申请，并按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求申请人提供相关证明材料。 5、病区、门(急）诊部等相关科室接到通知后，由医人员按规定时限完成的病历，派专人送到病案室。病案室按《医疗机构病历管理规定》的要求为申请人复印或复制相关资料。严禁各科室将病历资料交病人自行复印。可以复印或复制的“客观病历资料”包括门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书，手术同意书、手术及麻醉记录单，病理报告、护理记录、出院记录、病程记录等主观病历资料不得对外复印。 6、病历资料复印或复制前，病案室或病区、门（急)诊部等应严格审核申请人提供的相关法定证明材料（身份证复印件、死亡证明复印件、委托书原件、其它法定证明材料原件等）后方能复印，病案室审核复印后应将申请人提供的法定证明材料妥善保管。病历资料原件由病案室归档，治疗未终结的病历由病区或门（急）诊部继续保管。 7、复印或复制的病历经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记（多分资料加盖骑缝章），并按规定收取工本费。 （五）罚则 1、涂改、伪造、隐匿、私自销毁、窃取、丢失病历者，除按医院有关处分外并完全承担由此引发的一切法律后果。 2、违反本制度所列管理规定，按医院有关办法处理。 * * 病