病历书写培训解读.ppt

* 11、一般护理记录单12、危重护理记录单13、会诊记录单14、特殊检查（治疗）同意书15、各种检查报告单（X线、心电图、 B超、病理、CT、MRI等）16、化验单（三大常规、生化检查等按 日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）17、入院证18、病历首页19、门诊病历20、其他有关的医疗文件资料 * 二、出院后排列顺序 1、病历首页 2、入院证 3、入院记录 4、病程记录（按日期和时间顺序排列） 5、手术、麻醉知情同意书 6、麻醉记录单 7、手术护理记录单 8、手术记录单 9、护理入院录 10、一般护理记录单 * 11、危重护理记录单12、会诊记录单13、特殊检查（治疗）同意书14、各种检查报告单（X线、心电图、B 超、病理、CT、MRI等）15、化验单（三大常规、生化检查等，按 日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）16、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列）17、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列）18、体温单（按日期顺序排列）19、其他有关的医疗文件资料 * * 第二节 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一行居中标明“首次病程记录”小标题。 3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完成。 * 二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。 2、由各级医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写。每一次记录均应按规定签名。 * 3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次； 4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，记录时间应当具体到分钟； 5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开 展的重大手术应7天内每天记； 6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。 * 4、记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 * 5、产妇正常分娩后，一般情况下每天按“产褥复旧过程记录表”记录，如出现异常情况，则须另立页书写病程记录；新生儿如正常，不要求写病程记录，否则，应按护理级别另立页书写病程记录。 6、计划生育病人术后应记病程记录（要求同上），并认真填写计生部门规定的有关人流、节育表格。 * 三、上级医师查房记录 1、上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程记录。由下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须顶格书写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明×××主治医师（副主任医师、主任医师、科主任）查房记录小标题，然后另起一行记录查房的具体内容。 * 3、查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48