新版病历书写规范与解读解读.ppt

　　病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基 本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提 出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，特别是 最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制 度，以及《医疗事故处理条例》等法律法规，重新规制了新 的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要 求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当 前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 　 从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 　部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。　　 一、病历书写的基本要求 1、五性一禁 真实性：真实、客观。 不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、 标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、 挖补、剪贴、字出格及垮行。  2、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔： 住院病历、门急诊病历　 圆珠笔（蓝或黑）： 复写病历资料 红墨水笔（住院病历）: 上级医生修改、签名 过敏药物　 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果 3、病历完成时限要求 危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间） 一　般： 24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊： 普　通……48小时内完成(部)、24h内(本院) 急会诊……10钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成　 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。 4、修改： 写错字句：在错字上划双线， 保留原有记录清楚、可辨 在旁空白处纠正。 上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名 　　　　　　 72小时完成 已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 　　　 注明修改日期（在签名右下角） 　　　　　　　　 每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 严禁大段修改和补充！ 　 5、书写注意点 入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写 入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等 入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录 他科疾病未愈：现病史另段述 表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/” 　　　　　 每张记录用纸必须填写楣栏及页码 告知委托书、各类知情同意书： 　　　　　　 以患者签字或手印为证 　　　　　 　代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见  书写文字: 简化字——国家规定(新华字典为准) 外文缩写——世界通用惯例 　　　　　 杜绝自造字,错别字 各种检查报告单： 按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告）并在 其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用 红笔。以便查阅。 日期填写： 一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00，按年、月、 日顺序填写(如2010.3.10.)。急诊、抢救等要记录时分。 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的