第三十三章急性化脓性腹膜炎分解.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第二节腹 腔 脓 肿 西 医 外 科 学 48 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏 肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游 离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。临床可分 为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿。一 般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术， 原发性感染少见。 腹腔脓肿好发部位 一、膈下脓肿 （一）临床表现 1、全身症状： 发热，初为弛张热。脓肿形成以后 持续高热 。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗 厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒 细胞比例增加。 2、局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时 加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑 突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛 有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌 可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起 胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛 脓肿穿破到胸腔发生脓胸。 （二）诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾 病经治疗好转后、或腹部手术数日后出 现发热、腹痛者，均应想到本病，并作 进—步检查。 X线透视可见患侧膈肌升高，随呼 吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积 液。 X线片显示胸膜反应、胸腔积液、 肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位。脓 肿含气者可有液气平面。 B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊 断及鉴别诊断帮助较大。 （三）治疗 1．经皮穿刺置管引流术 2．切开引流术 （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口 二、盆腔脓肿 （一）临床表现 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔 或结直肠手术后，出现体温升高、典型 的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、 大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿 困难等，应考虑到本病的可能。 腹部检查多无阳性发现。直肠指检 可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触 及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动 感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助 鉴别。如是盆腔炎性包块或脓肿，可通 过后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。 腹部B超或直肠B超检查可帮助明确 脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必 要时作CT检查，进一步明确诊断。 （二）治疗 盆腔脓肿较小或未形成时，可以采 用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水 坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。 有些病人经过上述治疗，脓液可自行完 全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。 在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位 用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺， 抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用 血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后 放橡皮管引流3~4日。已 婚妇女可考虑 经后穹窿穿刺后切开引流。 三、肠间脓肿 病人出现化脓感染的症状，并有腹 胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓 肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘， 脓液随大小便排出。 X线检查时发现肠壁间距增宽及局 部肠管积气。 B超、CT检查可探到较大的脓肿。 应用抗生素、物理透热及全身支持 治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻 时，考虑剖腹探查并行引流术。此病进 行手术时，容易分破肠管形成肠瘘，故 手术必须小心、仔细。 如B超或CT检查提示脓肿较局限且 为单房，并与腹壁紧贴，也可采用B超 引导下经皮穿刺插管引流术。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 腹膜炎的结局 腹膜炎的结局依赖两方面：一方面 是病人全身的和腹膜局部的防御能力， 另一方面是污染细菌的性质、数量和时 间。 在病程后期，腹腔内细胞因子具有 损害器官的作用。除了细菌因素以外， 这些毒性介质不清除，其终末介质，将 阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，造 成多器官衰竭和死亡。 另外，大量液体，引起脱水和电解 质紊乱，腹胀影响心肺功能，加重休克 而导致死亡。 抗病能力强者，可使病菌毒力减 弱，病变损害轻的能与邻近的肠管和 其他脏器及移过来的大网膜发生粘连 成为局限性腹膜炎，渗出物逐渐吸收 自行修复而痊愈，也可形成局限性脓 肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同 程度的粘连，甚至形成粘连性肠梗阻 临床表现 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，尔后再逐渐出现腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主